11 Schritte zum Verschreiben und Verwenden von ADHS-Medikamenten

Der neuesten Übungsparameter Update zur Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADHS oder ADS) von der Amerikanische Akademie für Kinder- und Jugendpsychiatrie (AACAP) empfiehlt die Einnahme von Medikamenten als Primärtherapie für ADHS, da sie einen nachweisbaren, dauerhaften Nutzen gegenüber einer multimodalen Behandlung aufweist. Mit anderen Worten, ADHS-Medikamente funktioniert. In 93% der psychiatrischen Wohnheime wird ADHS in vier Ausbildungsjahren nicht erwähnt, und in 50% der pädiatrischen Wohnheime wird ADHS nicht erwähnt. trotz seiner Verbreitung in den USA Wie soll ein Arzt Behandlungspläne verstehen und anpassen, ohne über einen reichen Hintergrund bei ADHS zu verfügen? Hier kommen die folgenden Richtlinien ins Spiel.

1: Teilen Sie die Fakten über Medikamente und ihre Alternativen

Medikamente sind die primäre Behandlung der Wahl für ADHS. Es ist nicht die Behandlung des letzten Auswegs, wenn eine Person buchstäblich alles versucht hat, was sie sich sonst noch vorstellen kann. Zumindest sollte dies nicht der Fall sein - außer für jemanden, der in jüngster Zeit Probleme mit oder ohne Substanzmissbrauch hat, oder a Krankheit, einschließlich unkontrollierter Anfälle, unbehandelter Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder einer unbeherrschten Stimmung Störung. Sobald diese Bedingungen jedoch unter Kontrolle sind, ist die medikamentöse Behandlung die erste Wahl.

Dies soll nicht heißen, dass alternative Therapien und Verhaltensmanagementtechniken nicht helfen können oder dass Coaching nicht wertvoll ist. Diese Strategien bieten unspezifische Vorteile. Jeder - mit unserer ohne ADHS - würde in einer strukturierten, vorhersehbaren Umgebung besser abschneiden als in einer zufälligen, chaotischen. Dennoch überprüfte die AACAP 82 Studien, die ADHS ohne Medikamente behandelten, und keine waren dazu in der Lage zeigen einen nachweisbaren, dauerhaften Nutzen bei den Kernsymptomen von ADHS: Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hypererregung.

2: Testen Sie ein Methylphenidat und ein Amphetamin

Alle 29 von der FDA zugelassenen First-Line-Formulierungen bieten nur zwei Möglichkeiten zur Freisetzung von Molekülen: Methylphenidat und Amphetamin. Es gibt keine Hinweise darauf, dass ein Molekül von sich aus besser ist als das andere. Woher wissen die Ärzte, welche Medikamente sie verschreiben sollen? Wie können sie sicher sein, dass jeder Patient die bestmögliche Behandlung erhält?

Eines der Dinge, die die Entscheidung am besten informieren, ist eine statistische Berechnung namens Effektgröße. Es ermöglicht Ärzten, klinische Erfahrungen und Forschungsergebnisse zu unterschiedlichen Zeiten und an unterschiedlichen Orten zu vergleichen. Die Effektgröße kombiniert diese Informationen zu einem Verhältnis, das angibt, wie gut diese bestimmte Behandlung im Vergleich zu allen anderen, die wir möglicherweise ausprobiert haben, funktioniert.

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Die meisten Medikamente haben eine Effektgröße zwischen 0,4 (kaum, aber konsistent nachweisbare Ergebnisse) und 1,0 (ziemlich robuste Wirksamkeit). Die Effektgröße von stimulierende Medikamente In der Forschung liegt sie nahe bei 1,95, und auch in der Forschung ist die Dosis normalerweise nicht auf das Individuum abgestimmt. In Studien zur Dosisoptimierung liegen die Stimulanzien bei einer Feinabstimmung bei 1,7 oder höher. Mit anderen Worten, was Patienten von stimulierenden Medikamenten erwarten können, ist nichts weniger als "Wow, lebensverändernd und besser als jede andere Behandlung in der gesamten Medizin."

Die Nebenwirkungsprofile sind die gleichen. Niemand kann vorhersagen, wer besser auf welche Medikamente anspricht, aber die meisten Menschen bevorzugen eines. Welches Molekül am besten funktioniert, scheint in Familien nicht zu laufen (z. B. wenn ein Kind oder ein Geschwister Methylphenidat gut verträgt, ist dies nicht der Fall Das bedeutet, dass ein Verwandter mit größerer Wahrscheinlichkeit auf Methylphenidat reagiert.) Die Patienten müssen nur beide Optionen ausprobieren und sehen, welche mehr sind Wirksam.

In meiner Praxis teste ich beide Medikamente, um sicherzustellen, dass wir das bestmögliche Ergebnis erzielen. Am Ende habe ich Patienten, die bewerten, welche Medikamente sie am besten auf einer Skala von eins bis zehn fühlen. Eines ist eine böse Erfahrung ohne Nutzen und viele Nebenwirkungen. Zehn ist das beste Ergebnis, das sich der Patient vorstellen kann. Alles, was unter sechs liegt, ist ein Behandlungsfehler, und Ärzte sollten weiterhin nach besseren Medikamenten suchen. Sieben ist akzeptabel, aber das Ziel liegt zwischen acht und zehn.

Es ist nicht sinnvoll, mehrere Versuche mit verschiedenen Arten von Methylphenidat oder Amphetamin durchzuführen. Ein Versuch mit den besten Medikamenten jeder Art reicht aus, um festzustellen, welches für den Patienten am besten geeignet ist.

3: Wählen Sie die glatteste Formulierung

Formulierungen mit verlängerter Freisetzung werden bevorzugt, wenn sie verfügbar und versichert sind, da Menschen mit ADHS im Allgemeinen ein schlechtes Zeitgefühl haben. 85% der Erwachsenen und 95% der späten Jugendlichen mit ADHS besitzen keine Uhr. Es ist viel praktischer und einfacher für sie, sich daran zu erinnern, eine Tablette einzunehmen, die den ganzen Tag über Medikamente freisetzt, als drei Tabletten pro Tag einzunehmen.

Medikamente mit verlängerter Wirkstofffreisetzung ermöglichen Kindern, die andernfalls eine zweite Dosis in der Schule einnehmen müssen, Privatsphäre und Vertraulichkeit. Darüber hinaus berichten Patienten von einem beständigeren und stabileren Nutzen: Formulierungen mit verlängerter Freisetzung glätten den Rückprall Plötzliches Absinken der Medikamentenspiegel, das bei Einnahme einer Formulierung mit sofortiger Wirkstofffreisetzung zu Wehklagen oder Reizungen führen kann.

Wenn Stimulanzien-Medikamente missbraucht werden, ist dies in 95% der Fälle das Format für die sofortige Freisetzung. Nur ein Grund mehr, Extended Release zu verwenden.

[Verwenden Sie diese Checkliste zur Beurteilung von ADHS-Ärzten und -Klinikern]

4: Passen Sie die Dosis an das Individuum an

Kein Test kann vorhersagen, welche Dosis einem Patienten den optimalen Nutzen ohne Nebenwirkungen bietet. Die Dosis jedes Patienten wird durch Ausprobieren bestimmt.

Gentests zur Messung von Allelen, die ein Medikament metabolisieren, können die Dosis, die eine Person benötigt, nicht vorhersagen. Viele Kinderärzte sind darauf geschult, eine bestimmte Anzahl von Milligramm pro Kilogramm Körpermasse eines Patienten zu geben. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die Dosis durch Größe, Alter, Geschlecht, Skalenwerte oder Schweregrad der Beeinträchtigung beeinflusst wird.

Hier ist was tut Dosis bestimmen:

• Wie es vom Magen-Darm-Trakt absorbiert wird (dies ändert sich ständig für Kinder unter 16 Jahren, daher sollten die Medikamente einmal im Jahr im August kurz vor Schulbeginn angepasst werden).
• Wie effizient dieses Molekül die Blut-Hirn-Schranke passiert (vom Blut ins Gehirn).
• Die Rate, mit der Medikamente im Urin metabolisiert oder ausgeschieden werden.
• Vitamin C und Zitronensäure blockieren die Aufnahme von Medikamenten - daher sollten sie nicht zusammen mit Saft oder Erfrischungsgetränken eingenommen werden.

Nachdenken über ADHS-Medikamente wie du brillen würdest. Ich trage eine Brille, weil ich meine Sicht nicht so fokussieren kann, dass ADHS-Betroffene ihre Aufmerksamkeitsspanne und Impulskontrolle nicht fokussieren können. Sie und ich können keine Brille tauschen. Wir alle brauchen unser Rezept, das für uns richtig ist. Die Vorstellung einer hochdosierten Brille gegenüber einer niedrigdosierten Brille ist ziemlich unsinnig. Was wir wollen, ist die richtige Dosis für uns, und wenn wir als Einzelperson das richtige Rezept haben, dann sehen wir 20/20, praktisch ohne Nebenwirkungen.

5: Lernen Sie, die falsche Dosis zu erkennen

Es gibt eine enorme Variabilität der optimalen Dosis. Der vom zugelassene Dosierungsbereich FDA deckt nur etwa die Hälfte aller Menschen ab. Ungefähr 6-8% der Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen optimieren bei Dosen, die unter den niedrigsten Dosierungsgrößen liegen. Bis zu 40% der Patienten optimieren bei höheren Dosen als den von der FDA untersuchten und zugelassenen.

Ärzte müssen aufhören, die Dosierung von einem hohen vs. Niedrigdosis-Perspektive, und konzentrieren Sie sich auf die Feineinstellung der Dosis auf das einzigartige Individuum. Wenn Sie Vyvanse beispielsweise in Wasser einlegen oder flüssige Formulierungen wie Quillivant XR verwenden, können Sie die Dosis so einstellen, dass sie unter der niedrigsten Dosis liegt, die angewendet wird, wenn jemand auf eine kleine Menge gut reagiert.

Wo Dosierung falsch geht: Die Patienten erwarten, dass sie sich auf irgendeine Weise stimuliert oder anders fühlen sollten.

Die Regel: Das richtige Molekül in der richtigen Dosis sollte eine Person zu einem normativen Funktionsniveau zurückführen, nicht zu einem künstlich verstärkten Zustand und ohne Nebenwirkungen.

Wenn sich eine Person anders fühlt, ist die Dosis zu hoch oder zu niedrig. Wenn die Dosis ausgeschaltet ist, neigen hyperaktive Menschen dazu, langsamer zu kriechen, was als Zombiesyndrom bezeichnet wird. Andere Menschen werden mit der falschen Dosis stimuliert, was als Starbucks-Syndrom bezeichnet wird. Wenn ein Patient Persönlichkeitsveränderungen erlebt oder sich belebt oder verlangsamt fühlt, ist die Dosis in der Regel zu hoch und muss verringert werden. Traditionell wurden Ärzte geschult, um die höchste Dosis zu verabreichen, die eine Person tolerieren konnte. Jetzt zeigen Forschungen, dass diese „höchste Dosis“ zu hoch ist. Das Optimum sind typischerweise mindestens zwei Dosierungsstärken, die schwächer als diese Schwelle sind.

6: Arbeiten Sie mit dem Patienten an der Feinabstimmung

Passen Sie das Medikament an die Reaktion der Zielsymptome an. Ärzte sollten ihre Patienten darüber aufklären, wie die Medikamente die Beeinträchtigung von ADHS lindern können. Denken Sie daran, diese Patienten waren immer ADHS. Die Art, wie sie sind, ist ihre normale. Sie haben keine Ahnung, was mit Medikamenten möglich ist. Daher ist es wichtig, ihnen zu sagen, wonach sie suchen müssen, was sich ändern wird, was sich nicht ändert und was sie daraus machen.

Ärzte können sich mit Patienten zusammensetzen und sagen: "Lassen Sie uns eine Liste der Dinge über ADHS erstellen, die Sie loswerden möchten und die Sie nicht mögen." Es gibt viele ADHS-Eigenschaften, die die Leute mögen - Die Klugheit, das Lösen von Problemen, die Kreativität, der verrückte, verrückte Sinn für Humor - und das Schöne ist, all diese Dinge bleiben, wenn Medikamente die Dinge loswerden, die eine Person nicht mag. Fragen Sie dann: „Was stört Sie an ADHS am meisten?“ Die Beeinträchtigungen, die auf Medikamente ansprechen, sind Aufschub, Ablenkung, Schwierigkeit, bei langweiligen Aufgaben zu bleiben, Ungeduld, Impulsivität und Unruhe. Zu den Symptomen, die nicht so stark von Medikamenten betroffen sind, gehören Desorganisation, Argumentationsfähigkeit und oppositionelles Verhalten.

Stimulierende Medikamente, mit Ausnahme von Concerta, sind innerhalb einer Stunde wirksam - einschließlich aller Vorteile und aller Nebenwirkungen. Es gibt keine spät auftretenden Nebenwirkungen. Stimulanzien wirken schnell, sodass Erwachsene die Dosis jeden Tag ändern können, wenn der Arzt und der Patient dies wünschen. Kinder und einige Jugendliche, die die Wirkung von Medikamenten nicht mitteilen können, benötigen zwischen den Dosisanpassungen eine Woche. Wenn Sie in diesen Fällen eine Person auswählen müssen, um Feedback zu geben, wählen Sie den Lehrer des Kindes aus. Sie weiß, wie ein typisches Verhalten der zweiten Klasse aussieht, und kann helfen, ein Kind zu beurteilen, das zu jung ist, um über die Wirkungsweise der Medikamente zu berichten.

7: Finden Sie die niedrigstmögliche Dosis

Betonen Sie, dass Sie auf die niedrigste mögliche Dosis genau abstimmen. Ärzte können sagen: „Sehen Sie sich Ihre Zielsymptome an. Jedes Mal, wenn wir die Dosis erhöhen, sollten Sie eine deutliche, dramatische Verbesserung aller Ihrer Zielsymptome feststellen und keine anderen Nebenwirkungen als a milder, vorübergehender Appetitverlust. “Solange Sie sehen, dass die Dinge ohne Nebenwirkungen immer besser werden, können Ärzte die Werte weiter erhöhen Dosis.

Irgendwann werden die Ärzte jedoch die Dosis erhöhen und der Patient wird sagen: "Es gab keine weiteren Verbesserungen. Jedes zweite Mal, wenn wir die Dosis erhöhten, konnte ich eine deutliche Verbesserung feststellen. Dieses Mal scheinen diese Dosis und die vorherige Dosis für mich genau gleich zu sein. “Zu diesem Zeitpunkt ist die vorherige Dosis die niedrigste Dosis, die dem Patienten 100% dessen verleiht, was dieses Medikament zu bieten hat. Wenn die Person älter als 16 Jahre ist, sollte diese Dosis für den Rest ihres Lebens wirken. Toleranz ist sehr selten für die Vorteile dieser Medikamente; Toleranz entwickelt sich sehr schnell zu ihren Nebenwirkungen.

8: Erhöhen Sie die Dosis nicht, um die Dauer zu erhöhen

Erhöhen Sie die Dosis nicht nur, um die Dauer der Medikation zu verlängern. Akzeptieren Sie, welche Wirkdauer auch immer für die optimale Stimulansdosis dieser Person gilt. Erhöht sich in der Vergangenheit, was eine Person häufig über ihre „Sweet Spot“ -Dosis hinaus bis zu dem Punkt treibt, an dem sie anfängt Nebenwirkungen zu haben. Die Zunahme der Dauer ist sehr gering.

Denken Sie daran, dass die längste Wirkdauer 10 bis 11 Stunden beträgt, obwohl die Langzeitwirkung einmal täglich oder rund um die Uhr vermarktet wird, mit Ausnahme von Daytrana. In den meisten Fällen deckt die Versicherung nur eine Dosis für eine verlängerte Freisetzung pro Tag ab. Daher verwenden viele Menschen für die zweite Dosis ein Format für eine sofortige Freisetzung, um eine abendliche Absicherung zu gewährleisten.

9: Schreiben Sie es

Schreiben Sie alles für Ihren Patienten auf. Es gibt zu viele Informationen, um sie sich genau zu merken, und die meisten Menschen hören nicht wirklich zu. Sogar Menschen ohne ADHS haben Probleme, sich alle Informationen zu merken, die zur Aufrechterhaltung eines Behandlungsplans erforderlich sind. Denken Sie daran, dass die Eltern, die ein Kind begleiten, auch ADHS haben können.

Gute Medikationsergebnisse erfordern schriftliche, vereinfachte Anweisungen, die der Patient Schritt für Schritt befolgen kann. Zu diesem Zweck habe ich Formulare für Kliniker auf einer CD-ROM entwickelt. Wenn Sie eine Kopie wünschen, wenden Sie sich an mich unter [email protected], und ich sende eine kostenlose Kopie an die Ärzte.

10: Den gesamten Tag des Patienten konsistent abdecken

Nach dem 14. Lebensjahr benötigen viele Menschen 16 Stunden Versicherungsschutz pro Tag. Dies erfordert mehrere Dosen von Medikamenten über den Tag verteilt. Die Patienten sollten zu jeder Zeit und in allen Situationen, in denen ADHS-Störungen auftreten, einschließlich der Schlafenszeit, Medikamente einnehmen. Es ist mehr als nur für die Schule. Medikamente helfen uns, sozial zu sein, mit der Familie auszukommen, nachts Hausaufgaben zu machen und ein Auto sicher zu fahren.

Die meisten Ärzte bieten keine Nachsorgedosis an, weil sie befürchten, dass dies die Patienten wach hält. Aber wir wissen, dass eine nächtliche Dosis Menschen mit ADHS dabei helfen kann, langsamer zu werden und das Geschwätz in ihrem Leben zu beruhigen Köpfe. Nachdem Sie die richtige Dosis gefunden haben, bitten Sie die Patienten, nachmittags ein risikofreies Nickerchen mit der optimalen Stimulansdosis zu machen, um zu beweisen, dass Abenddosen sie nicht wach halten. 95% der Menschen können mit Medikamenten schlafen. In diesem Fall wissen Sie, dass Ihr Patient eine zweite Dosis einnehmen kann, um die benötigte Zeit zu decken.

Es gibt keine Grundlage für einen Medikamentenurlaub. Für Kinder und Jugendliche empfehle ich, dass sie die Medikamente sehr konsequent einnehmen. Da Medikamente in einer Stunde vollständig wirksam sind, müssen Erwachsene nicht jeden Tag den ganzen Tag Medikamente einnehmen. Sie können es für eine bestimmte Aufgabe verwenden, wenn sie dies möchten.

Es ist jedoch anzumerken, dass Menschen, die an ADHS leiden und keine Medikamente einnehmen, ein höheres Risiko haben, ein Drogenmissbrauchsproblem zu entwickeln. in einen Unfall verwickelt sein, der schwer genug ist, um ins Krankenhaus zu gehen, ein ungeplantes Kind zu haben oder in die Jugendgerichtsbarkeit verwickelt zu sein System. In Bezug auf Medikamente sind die Risiken dieselben wie für die allgemeine Bevölkerung.

11: Erforschen Sie Second- und Third-Line-Medikamente

Fünfzehn Prozent der Menschen reagieren nicht auf die beiden Standardmoleküle Methylphenidat und Amphetamin und tolerieren diese nicht. Die Zweitlinienmedikamente sind Clonidin und Guanfacine. Sie arbeiten für ungefähr einen von drei Menschen. Sie haben eine sehr robuste Effektgröße von ca. 1,3.

Das einzige andere von der FDA zugelassene Medikament für ADHS mit einer Effektgröße von mehr als 1,0 ist Methamphetamin. Die bloße Erwähnung des Medikaments macht viele Ärzte, Apotheker und Patienten unwohl, aber es ist wahrscheinlich das wirksamste Medikament zur Behandlung von ADHS.

Die Dosierungen von Methamphetamin, die zur Behandlung von ADHS verwendet werden, sind extrem niedrig. Die durchschnittliche Dosis, die zur Behandlung einer Person mit ADHS verwendet wird, beträgt ungefähr 1/200 der Dosis, die Menschen missbrauchen. Dennoch ist es eher selten, Ärzte zu finden, die sich mit Methamphetamin wohl fühlen.

Das Mittel der dritten Linie ist Strattera (Atomoxetin). Es hat eine Effektgröße von 0,7 bei Kindern im Grundschulalter. Bei Schülern und darüber und insbesondere bei Erwachsenen sehen wir eine kaum wahrnehmbare Effektgröße von 0,44. Auch der kaum nachweisbare Nutzen ist nur bei etwa der Hälfte der Menschen festzustellen. Deshalb hat die amerikanische Akademie für Kinder- und Jugendpsychiatrie sie in eine dritte oder alternative Kategorie eingeordnet.

Es gibt andere Medikamente in der alternativen oder Off-Label-Gruppe, die Bupropion enthalten (Wellbutrin), und Modafinil (Provigil). Diese sind nicht von der FDA zugelassen. Sie sind nicht für ADHS untersucht, aber es gibt einige Literatur über ihre Wirksamkeit, wenn alles andere fehlgeschlagen ist.

Ich habe noch nie von einem Patienten sagen lassen: "Gee, ich bin froh, dass ich ein paar zusätzliche Jahre gewartet habe, bevor ich Medikamente ausprobiert habe." Es ist immer das genaue Gegenteil. "Wie wäre mein Leben verlaufen, wenn ich gewusst hätte, wie gut diese Medikamente früher gewirkt haben?"

Diese Medikamente erzeugen keinen künstlichen Zustand. Sie bieten eine Rückkehr zur normalen Funktionsweise, oft ohne andere Nebenwirkungen als einen leichten Appetitverlust, der für die meisten Menschen verschwindet. Mit diesen Schritten können Ärzte mehr Patienten helfen, diesen Moment zu haben.

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Aktualisierung am 16. Dezember 2019