Die Praxis der Elektrokrampftherapie
Empfehlungen für Behandlung, Training und Privilegierung
Ein Task Force Report der American Psychiatric Association
Die APA Task Force für Elektrokrampftherapie:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Vorsitzender)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Small, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Berater)
APA-Mitarbeiter
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Herausgegeben von der American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Überlegungen zur elektrischen Sicherheit
a) Die elektrische Erdung des Geräts sollte nicht umgangen werden. ECT-Geräte sollten an denselben Stromkreis angeschlossen werden wie alle anderen elektrischen Geräte, die mit dem Patienten in Kontakt kommen, einschließlich Überwachungsgeräten (siehe Abschnitt 11.7).
b) Die Erdung des Patienten durch das Bett oder andere Geräte sollte vermieden werden, sofern dies nicht für die physiologische Überwachung erforderlich ist (siehe Abschnitt 11.7).
11.5. Platzierung der Reizelektrode
11.5.1. Eigenschaften von Reizelektroden
Die Eigenschaften der Reizelektroden müssen mit den geltenden nationalen Gerätestandards übereinstimmen.
11.5.2. Aufrechterhaltung eines angemessenen Elektrodenkontakts
a) Ein ausreichender Kontakt zwischen Reizelektroden und der Kopfhaut sollte gewährleistet sein. Kopfhautbereiche, die mit Reizelektroden in Kontakt kommen, sollten gereinigt und sanft abgerieben werden.
b) Die Kontaktfläche der Reizelektroden sollte vor jedem Gebrauch mit einem leitenden Gel, einer Paste oder einer Lösung beschichtet werden.
c) Wenn Reizelektroden über einem von Haaren bedeckten Bereich platziert werden, sollte ein leitfähiges Medium, wie z. B. eine Salzlösung, angewendet werden. alternativ kann das darunterliegende Haar abgeschnitten werden. Haare unter den Elektroden sollten vor dem Anlegen der Reizelektroden gescheitelt werden.
d) Stimulationselektroden sollten mit ausreichendem Druck angelegt werden, um einen guten Kontakt während der Stimulationsabgabe sicherzustellen.
e) Das leitende Gel oder die leitende Lösung sollte sich auf den Bereich unter den Reizelektroden beschränken und sich nicht über das Haar oder die Kopfhaut zwischen den Reizelektroden ausbreiten.
f) Ein Mittel zur Sicherstellung der elektrischen Kontinuität des Reizwegs wird empfohlen (siehe Abschnitt 11.4.1. (g)).
11.5.3. Anatomische Anordnung der Reizelektroden
a) Behandelnde Psychiater sollten mit der Verwendung sowohl der unilateralen als auch der bilateralen Reizelektrodenplatzierung vertraut sein.
b) Die Entscheidung für eine einseitige oder bilaterale Technik sollte auf der Grundlage einer laufenden Analyse der anwendbaren Risiken und Vorteile getroffen werden. Diese Entscheidung sollte vom behandelnden Psychiater in Absprache mit dem Einverständnisgeber und dem behandelnden Arzt getroffen werden. Einseitige ECT (zumindest bei Beteiligung der rechten Hemisphäre) ist mit deutlich weniger verbalen assoziiert Gedächtnisstörung als bilaterale ECT, aber einige Daten deuten darauf hin, dass einseitige ECT möglicherweise nicht immer so ist Wirksam. Eine einseitige EZT ist am stärksten indiziert, wenn es besonders wichtig ist, den Schweregrad einer EZT-bedingten kognitiven Beeinträchtigung zu minimieren. Andererseits bevorzugen einige Ärzte die bilaterale EKT in Fällen, in denen ein hohes Maß an Dringlichkeit vorliegt, und / oder bei Patienten, die nicht auf die einseitige EKT angesprochen haben.
c) Bei der bilateralen EKT sollten die Elektroden auf beiden Seiten des Kopfes mit dem Mittelpunkt jeder Elektrode platziert werden ungefähr einen Zoll über dem Mittelpunkt einer Linie, die sich vom Tragus des Ohrs zum äußeren Canthus des Ohrs erstreckt Auge.
d) Eine einseitige ECT sollte über eine einzelne Gehirnhälfte angewendet werden. Die meisten Praktiker, die eine einseitige Elektrodenplatzierung verwenden, platzieren routinemäßig beide Elektroden über der rechten Hemisphäre, da sie in Bezug auf die Sprache selbst für die Mehrheit der Linkshänder normalerweise nicht dominant ist Einzelpersonen. Stimulationselektroden sollten so weit voneinander entfernt sein, dass die über die Kopfhaut fließende Strommenge minimiert wird. Bei einer typischen Konfiguration befindet sich eine Elektrode in der frontotemporalen Standardposition, die bei bilateralen Elektroden verwendet wird ECT und der Mittelpunkt der zweiten Elektrode einen Zoll ipsilateral zum Scheitelpunkt der Kopfhaut (d'Elia Platzierung).
e) Es sollte darauf geachtet werden, dass keine Stimulation über oder neben einem Schädeldefekt erfolgt.
11.6. Reizdosierung
a) Die Hauptüberlegung bei der Stimulusdosierung besteht darin, eine angemessene Iktalreaktion zu erzielen (siehe Abschnitte 11.8.1 und 11.8.2). Unabhängig vom spezifischen Dosierungsparadigma, wann immer die Anfallsüberwachung (siehe Abschnitt 11.7.2) dies anzeigt Da keine adäquate Iktalreaktion aufgetreten ist, sollte die Restimulation mit einem höheren Stimulus durchgeführt werden Intensität.
Informierte Zustimmung
Da es sich jedoch um einen längeren Zeitraum handelt, sollte auch darauf geachtet werden, dass der Prozess der Einwilligung nach Aufklärung über den gesamten Zeitraum, in dem die ECT durchgeführt wird, fortgesetzt wird. Die Einwilligungserinnerungen der Patienten für medizinische und chirurgische Eingriffe im Allgemeinen sind häufig fehlerhaft (Roth et al. 1982; Meisel und Roth 1983). Bei Patienten, die eine EKT erhalten, kann sich diese Schwierigkeit des Rückrufs sowohl durch die Grunderkrankung als auch durch die Behandlung selbst verschlimmern (Sternberg und Jarvik 1976; Squire 1986). Aus diesen Gründen sollte der Einwilliger laufend an seine Option erinnert werden, die Einwilligung zu widerrufen. Dieser Erinnerungsprozess sollte auch eine regelmäßige Überprüfung des klinischen Fortschritts und der Nebenwirkungen beinhalten.
Das Auftreten einer wesentlichen Änderung des Behandlungsverfahrens oder eines anderen Faktors, der einen wesentlichen Einfluss auf das Nutzen-Risiko-Verhältnis hat, sollte dem Einverständnisgeber rechtzeitig mitgeteilt werden. Ein Beispiel hierfür ist der Bedarf an ECT-Behandlungen, die mit größerer Wahrscheinlichkeit über den ursprünglich dem Einwilliger übermittelten Bereich hinausgehen (siehe Abschnitt 11.10). Alle einwilligungsbezogenen Gespräche mit dem Einwilliger sollten durch einen kurzen Vermerk in der Krankenakte des Patienten dokumentiert werden.
Fortsetzung / Wartung ECT (siehe Abschnitt 13) unterscheidet sich von einem ECT-Kurs darin, dass sein Zweck die Vorbeugung von Rezidiv oder Rezidiv, und dass es sowohl durch ein größeres Intervall zwischen den Behandlungen als auch durch ein weniger genau definiertes gekennzeichnet ist Endpunkt. Da sich der Zweck der Fortsetzung / Aufrechterhaltung der Behandlung von dem unterscheidet, der bei der Behandlung einer akuten Episode verwendet wird, sollte vor deren Durchführung eine neue Einwilligung nach Aufklärung eingeholt werden. Als Folge der Fortsetzung dauert die ECT in der Regel mindestens 6 Monate, und da die Fortsetzung / Wartung der ECT von Natur aus für Personen vorgesehen ist, die sich in der ECT befinden klinische Remission und wer bereits über diese Behandlungsmodalität Bescheid weiß, sollte ein 6-monatiges Intervall vor der erneuten Verwaltung des formellen Einverständnisses liegen angemessene.
Es besteht kein eindeutiger Konsens darüber, wer die Zustimmung erhalten sollte. Im Idealfall sollte die Einwilligung von einem Arzt eingeholt werden, der sowohl eine ständige therapeutische Beziehung zum Patienten unterhält als auch über Kenntnisse des ECT-Verfahrens und seiner Auswirkungen verfügt. In der Praxis kann dies durch den behandelnden Arzt, den behandelnden Psychiater oder dessen Beauftragte erfolgen, die einzeln oder gemeinsam handeln.
Informationen zur Verfügung gestellt
Die Verwendung eines formellen Einwilligungsdokuments für das ECT gewährleistet die Bereitstellung von mindestens einem Mindestmaß an Informationen an den Einwilliger, obwohl Einwilligungsformulare in Umfang, Detail und Umfang erheblich variieren Lesbarkeit. Aus diesem Grund sind in Anhang B ein Muster-Einverständnisformular und Muster-Zusatzinformationen für Patienten enthalten. Wenn diese Dokumente verwendet werden, sollten entsprechende Änderungen vorgenommen werden, um den örtlichen Gegebenheiten Rechnung zu tragen. Es wird auch empfohlen, dass alle Reproduktionen großformatig sind, um die Lesbarkeit für Patienten mit schlechter Sehschärfe zu gewährleisten.
Frühere Empfehlungen der Task Force (American Psychiatric Association 1978), andere Berufsrichtlinien und behördliche Anforderungen (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) sowie die wachsende Besorgnis über die Berufshaftung haben die Verwendung umfassenderer schriftlicher Informationen im Rahmen des ECT-Genehmigungsverfahrens gefördert. Derartiges Material ist häufig vollständig in der formellen Einverständniserklärung enthalten, während andere ein zusätzliches Patienteninformationsblatt verwenden. Eine Kopie der Hauptbestandteile dieser Informationen sollte dem Einwilliger ausgehändigt werden, um das Erlernen und Verstehen des Materials und die Aufnahme durch wichtige Dritte zu erleichtern.
Es wäre unbegründet, sich ausschließlich auf das Einverständnisformular als einzige Informationskomponente des Einverständniserklärungsverfahrens zu verlassen. Trotz erheblicher Aufmerksamkeit für die Lesbarkeit verstehen viele Patienten weniger als die Hälfte dessen, was in einem Einverständnisformular enthalten ist (Roth et al. 1982). Es ist jedoch interessant festzustellen, dass psychiatrische Patienten nicht schlechter abschneiden als medizinische oder chirurgische Fälle (Meisel und Roth 1983). Neben Problemen mit eingeschränktem Patientenverständnis können Mitglieder des Behandlungsteams das Einverständnisformular als ansehen Befreiung von jeglicher zusätzlichen Verantwortung für die Bereitstellung von Informationen für den Patienten / Einwilliger über die ECT Kurs. Alternativ kann der Einwilliger die Unterzeichnung des Einwilligungsformulars als eine einzige, endgültige Handlung im Einwilligungsverfahren wahrnehmen, wonach die Angelegenheit "abgeschlossen" ist. Beide Einstellungen sollten vermieden werden.
Die schriftlichen Informationen, die im Einverständnisdokument enthalten sind und diesem beigefügt sind, sollten durch ein Gespräch zwischen dem Einverständnisgeber und dem behandelnden Arzt ergänzt werden. Behandelnder Psychiater und / oder Bevollmächtigter, der die Hauptmerkmale des Zustimmungsdokuments hervorhebt, zusätzliche fallspezifische Informationen bereitstellt und einen Austausch ermöglicht Platz. Beispiele für fallspezifische Informationen sind: Warum wird eine ECT empfohlen? Spezifische Vorteile und Risiken sowie geplante größere Änderungen in der Bewertung vor der ECT oder im ECT-Verfahren selbst. Wie bei allen signifikanten einwilligungsbezogenen Interaktionen mit dem Patienten und / oder dem Einwilliger sollten solche Diskussionen in der klinischen Aufzeichnung des Patienten kurz zusammengefasst werden.
Um das Verständnis der EZT bei Patienten, Einwilligern und anderen wichtigen Personen zu verbessern, wenden viele Praktiker diese Methode an zusätzliches schriftliches und audiovisuelles Material, das das Thema ECT vom Laien behandelt Perspektive. Insbesondere Videobänder können bei der Bereitstellung von Informationen für Patienten mit eingeschränktem Verständnis hilfreich sein. obwohl sie möglicherweise nicht als Ersatz für andere Aspekte des Prozesses der Einwilligung nach Aufklärung dienen (Baxter et al. 1986). Eine teilweise Auflistung solcher Materialien wurde als Teil von Anhang C aufgenommen.
Der Umfang und die Tiefe des Informationsmaterials, das als Teil des Einwilligungsdokuments bereitgestellt wird, sollten ausreichen, um eine Genehmigung zu erhalten eine vernünftige Person, um die relevanten Risiken und Vorteile der EKT im Vergleich zur Behandlung zu verstehen und zu bewerten Alternativen. Da sich die einzelnen Personen in Bezug auf Bildung, Intelligenz und kognitiven Status erheblich unterscheiden, sollten Anstrengungen unternommen werden, um die Informationen auf die Fähigkeit des Einwilligers zuzuschneiden, solche Daten zu erfassen. Der Praktiker sollte sich bewusst sein, dass zu viele technische Details ebenso kontraproduktiv sein können wie zu wenig.
Die spezifischen Themen, die in dem Einverständnisdokument behandelt werden sollen, umfassen im Allgemeinen Folgendes: 1) eine Beschreibung des ECT-Verfahrens; 2) warum und von wem ECT empfohlen wird; 3) anwendbare Behandlungsalternativen; 4) die Wahrscheinlichkeit und voraussichtliche Schwere der mit dem Verfahren verbundenen Hauptrisiken, einschließlich Mortalität, nachteiliger Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf- und Zentralnervensystem sowie häufiger geringfügiger Risiken; 5) eine Beschreibung der Verhaltensbeschränkungen, die während des Bewertungszeitraums vor der ECT, des ECT-Kurses und des Erholungsintervalls erforderlich sein können; 6) eine Bestätigung, dass die Zustimmung zu ECT freiwillig ist und jederzeit widerrufen werden kann; und 7) ein Angebot zur Beantwortung von Fragen bezüglich der empfohlenen Behandlung zu einem beliebigen Zeitpunkt und den Namen, an den sich die betreffende Person bei Fragen wenden kann.
Die Beschreibung des ECT-Verfahrens sollte die Zeiten enthalten, zu denen Behandlungen durchgeführt werden (z. B. Montag, Mittwoch, Freitagmorgen). allgemeiner Ort der Behandlung (d. h. Ort, an dem die Behandlungen stattfinden) und typischer Bereich für die Anzahl der zu behandelnden Behandlungen verabreicht. In Ermangelung genauer quantitativer Daten wird die Wahrscheinlichkeit spezifischer schädlicher Wirkungen im Allgemeinen mit Begriffen wie "extrem selten", "selten", "ungewöhnlich" und "häufig" beschrieben (siehe Abschnitt 4). Aufgrund der anhaltenden Besorgnis hinsichtlich kognitiver Dysfunktion mit ECT sollte eine Schätzung des potenziellen Schweregrads und des Fortbestehens solcher Effekte gegeben werden (siehe Abschnitt 4). In Anbetracht der verfügbaren Beweise muss ein "Hirnschaden" nicht als potenzielles Risiko berücksichtigt werden.
Zustimmungsfähigkeit und Freiwilligkeit
Einverständniserklärung ist als freiwillig definiert. In Ermangelung eines Konsenses darüber, was "freiwillig" ist, wird es hier als die Fähigkeit des Einwilligers definiert, eine Entscheidung zu treffen, die frei von Nötigung oder Zwang ist.
Da das Behandlungsteam, Familienmitglieder und Freunde alle Meinungen darüber haben, ob oder nicht ECT sollten verabreicht werden, ist es vernünftig, dass diese Meinungen und ihre Grundlage an die geäußert werden Zustimmung. In der Praxis kann es schwierig sein, die Grenze zwischen "Anwaltschaft" und "Zwang" zu ziehen. Zustimmungen, die entweder sehr ambivalent sind oder nicht bereit oder nicht in der Lage sind, die volle Verantwortung für die Entscheidung zu übernehmen (Keines davon ist bei Patienten, die zur EKT überwiesen wurden, selten), ist besonders anfällig für unangemessenes Verhalten beeinflussen. Mitarbeiter, die mit dem klinischen Fallmanagement befasst sind, sollten diese Aspekte berücksichtigen.
Drohungen einer unfreiwilligen Krankenhauseinweisung oder einer vorzeitigen Entlassung aus dem Krankenhaus aufgrund einer Ablehnung des ECT stellen eindeutig eine Verletzung des Prozesses der Einwilligung nach Aufklärung dar. Einwilliger haben jedoch das Recht, über die erwarteten Auswirkungen ihrer Maßnahmen auf den klinischen Verlauf des Patienten und den gesamten Behandlungsplan informiert zu werden. In ähnlicher Weise wird von den Ärzten nicht erwartet, dass sie Behandlungspläne befolgen, die sie für unwirksam und / oder unsicher halten. Eine voraussichtliche Notwendigkeit, den Patienten an einen anderen behandelnden Arzt zu überweisen, sollte im Voraus mit dem Arzt besprochen werden Zustimmung.
Es ist wichtig, die Probleme zu verstehen, die mit der Entscheidung eines Einwilligers verbunden sind, die Einwilligung zu verweigern oder zurückzuziehen. Solche Entscheidungen können manchmal auf Fehlinformationen beruhen oder nicht miteinander in Beziehung stehende Angelegenheiten widerspiegeln, z. B. Wut auf sich selbst oder andere oder die Notwendigkeit, Autonomie zu manifestieren. Darüber hinaus kann die psychische Störung eines Patienten selbst die Fähigkeit zur sinnvollen Zusammenarbeit bei der Einwilligung nach Aufklärung erheblich einschränken, selbst wenn keine psychotische Einbildung vorliegt. Ein Sonderfall sind Patienten, die unfreiwillig ins Krankenhaus eingeliefert werden. Es wurde eine Reihe von Vorschlägen unterbreitet, um das Recht dieser Personen zu gewährleisten, bestimmte Komponenten des Behandlungsplans, einschließlich der EKT, zu akzeptieren oder abzulehnen. Beispiele für solche Empfehlungen sind die Inanspruchnahme von psychiatrischen Beratern, die nicht anderweitig an der Untersuchung beteiligt sind Fall ernannte Laienvertreter formelle institutionelle Überprüfungsausschüsse und rechtliche oder gerichtliche Entschlossenheit. In solchen Fällen ist zwar ein gewisses Maß an Schutz angezeigt, eine Überregulierung schränkt jedoch das Recht des Patienten auf Behandlung ein.
Die Einwilligung nach Aufklärung erfordert einen Patienten, der in der Lage ist, die ihm zur Verfügung gestellten Informationen zu verstehen und auf intelligente Weise zu handeln. Im Sinne dieser Empfehlungen verbessert sich auch der Begriff der chronischen Dysthymie oder ob sich die dysthymische Symptomatik bessert. Einige Praktiker glauben jedoch, dass sich dysthymische Symptome bessern und dass die Beendigung der Behandlung darauf abzielt Die alleinige Lösung der Major Depression kann zu einer unvollständigen Behandlung mit einem möglicherweise erhöhten Risiko führen Rückfall. Im Gegensatz dazu weisen einige Patienten mit schizoaffektiver Störung relativ chronische Formen von Gedankenstörung (z. B. Wahnvorstellungen), über die eine auffällige episodische affektive Störung gelegt wird Symptomatik. Bei einigen dieser Patienten kann die ECT die affektive Komponente verbessern, ohne die chronische Denkstörung zu beeinflussen. Eine Verlängerung des ECT-Kurses, um eine solche Lösung zu versuchen, kann zu einer unnötigen Behandlung führen.
Nach Beginn der EKT sollte der behandelnde Arzt oder Bevollmächtigte nach ein oder zwei Behandlungen eine klinische Beurteilung vornehmen. Diese Bewertungen sollten vorzugsweise am Tag nach einer Behandlung durchgeführt werden, um eine Klärung der akuten kognitiven Wirkungen zu ermöglichen, und sollten dokumentiert werden. Die Bewertungen sollten die Berücksichtigung von Veränderungen in der Episode der psychischen Störung beinhalten, für die die ECT durchgeführt wurde bezeichnet, sowohl in Bezug auf die Verbesserung der Anzeichen und Symptome zunächst vorhanden und die Manifestation neuer Einsen. Während der ECT kann es gelegentlich zu einem Wechsel von Depression zu Manie kommen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, zwischen einem organischen euphorischen Zustand und Manie zu unterscheiden (Devanand et al. 1988b) (siehe auch Abschnitt 11.9). Die formale Beurteilung von Veränderungen der kognitiven Funktionen kann bei dieser Differentialdiagnose hilfreich sein.
Bei Patienten, die wegen einer ausgeprägten katatonischen Symptomatik behandelt wurden, war die Natur anderer Symptome bei der Vorbehandlung möglicherweise aufgrund von Mutismus oder Negativismus schwer zu erkennen. Mit der Einführung der EKT und der Beseitigung der Katatonie können andere Aspekte der Psychopathologie offensichtlich werden und sollten bewertet und dokumentiert werden. Bei einigen Patienten können vor oder während des ECT-Kurses Wahnvorstellungen oder Halluzinationen aufgetreten sein. Aufgrund der Vorsicht der Patienten oder anderer Faktoren können diese Symptome jedoch auftreten war schwierig zu überprüfen Bei klinischer Besserung kann der Kliniker das Vorhandensein feststellen, was Auswirkungen auf die Entlassungsplanung und die Zukunft haben kann Behandlung.
12.2. Nebenwirkungen
Kognitive Veränderungen. Der Einfluss von ECT auf den mentalen Status, insbesondere in Bezug auf Orientierung und Gedächtnisfunktion, sollte berücksichtigt werden sowohl anhand objektiver Befunde als auch anhand des Patientenberichts während des ECT - Kurses beurteilt werden (siehe Abschnitt 4). Diese Beurteilung sollte vor dem Beginn der ECT durchgeführt werden, um ein Basisniveau für die Funktionsweise festzulegen, und während des gesamten ECT-Kurses mindestens wöchentlich wiederholt werden. Es wird empfohlen, die kognitive Beurteilung, wie auch die Beurteilung der therapeutischen Veränderung, mindestens 24 Stunden nach einer ECT-Behandlung durchzuführen, um eine Kontamination durch akute postiktale Wirkungen zu vermeiden.
Die Bewertung kann entweder eine Beurteilung der Orientierung und des Gedächtnisses am Krankenbett und / oder formellere Testmaßnahmen umfassen. Es sollte die Bestimmung der Orientierung in den drei Bereichen (Person, Ort und Zeit) sowie das unmittelbare Gedächtnis für neu Gelernte beinhalten Material (z. B. Rückmeldung einer Liste von drei bis sechs Wörtern) und Aufbewahrung über ein kurzes Intervall (z. B. Rückmeldung der Liste 5 bis 10 Minuten) später). Der Fernrückruf kann ebenfalls bewertet werden, indem das Gedächtnis für Ereignisse in der jüngeren und fernen Vergangenheit bestimmt wird (z. B. Ereignisse im Zusammenhang mit dem Krankenhausaufenthalt, Speicher für persönliche Daten: Adresse, Telefonnummer, etc.).
Formale Testinstrumente bieten quantitative Maßnahmen zur Verfolgung von Veränderungen. Zur Beurteilung der globalen kognitiven Funktionsweise wird ein Instrument wie die Mini-Mental-State-Prüfung (Folstein et al. 1975) verwendet werden. Zur Verfolgung der Orientierung und des unmittelbaren und verzögerten Gedächtnisses könnten Untertests der Russell-Revision der Weschler-Speicherskala verwendet werden (Russell 1988). Zur formellen Bewertung des Remotespeichers können Tests zum Abrufen oder Erkennen berühmter Personen oder Ereignisse verwendet werden (Butters und Albert 1982; Squire 1986). Bei der Beurteilung des kognitiven Status sollte auch die Wahrnehmung kognitiver Veränderungen durch den Patienten ermittelt werden. Dies kann erfolgen, indem informell abgefragt wird, ob der Patient irgendwelche Änderungen in seinen Konzentrationsfähigkeiten bemerkt hat (z. B. einem Fernsehprogramm oder einem Zeitschriftenartikel zu folgen) oder sich an Besucher, Ereignisse des Tages oder Erinnerungen an fernere Ereignisse zu erinnern Veranstaltungen. Die Wahrnehmung der Gedächtnisfunktion durch den Patienten kann auch mit einem quantitativen Instrument untersucht werden (Squire et al. 1979).
Im Falle einer wesentlichen Verschlechterung der Orientierung oder des Gedächtnisses während der ECT Natürlich, die nicht durch Entlassung aus dem Krankenhaus gelöst wurde, sollte ein Plan für die post-ECT-Follow-up der kognitiven gemacht werden Status. Am häufigsten zeigt sich eine deutliche Erholung der kognitiven Funktionen innerhalb von Tagen nach Ende des ECT-Kurses (Steif et al. 1986) und die Patienten sollten beruhigt werden, dass dies wahrscheinlich der Fall sein wird. Der Plan sollte eine Beschreibung enthalten, wann eine Nachuntersuchung wünschenswert wäre, sowie die spezifischen Bereiche der zu untersuchenden kognitiven Funktion. In solchen Fällen kann es ratsam sein, zusätzliche Untersuchungen durchzuführen, z. B. neurologische und elektroenzephalographische Untersuchungen, und diese zu wiederholen, bis eine Lösung vorliegt.
Es ist zu beachten, dass die hier vorgeschlagenen kognitiven Bewertungsverfahren nur grobe Maße für den kognitiven Status liefern. Darüber hinaus kann die Interpretation von Veränderungen des kognitiven Status mit einer Reihe von Schwierigkeiten verbunden sein. Psychiatrische Patienten haben häufig kognitive Beeinträchtigungen, bevor sie eine ECT und ein Therapeutikum erhalten Reaktion kann daher mit einer Verbesserung in einigen kognitiven Bereichen verbunden sein (Sackeim und Steif 1988). Obwohl einige Patienten im Vergleich zu ihrer Prä-ECT-Baseline verbesserte Scores aufweisen, sind sie möglicherweise immer noch nicht vollständig auf ihr kognitives Basisniveau zurückgekehrt (Steif et al. 1986). Diese Diskrepanz kann eine Grundlage für Beschwerden über anhaltende kognitive Defizite sein. Darüber hinaus werden mit den hier vorgeschlagenen Verfahren nur begrenzte Aspekte der kognitiven Funktionen untersucht, z. B. bewusstes Lernen und Aufbewahren von Informationen. Patienten können auch Lerndefizite aufweisen. Ebenso konzentrieren sich die vorgeschlagenen Verfahren auf das verbale Gedächtnis, obwohl sowohl die rechtsseitige als auch die bilaterale EKT Gedächtnisdefizite für nonverbales Material hervorrufen (Squire 1986).
Andere schädliche Wirkungen. Während des ECT-Kurses sollte vor der nächsten Behandlung das Auftreten neuer Risikofaktoren oder eine signifikante Verschlechterung der vor der ECT vorhandenen Risikofaktoren bewertet werden. Wenn solche Entwicklungen die Risiken der Anwendung von ECT verändern, sollte der Einwilliger informiert und die Ergebnisse dieser Diskussion dokumentiert werden. Patientenbeschwerden über ECT sollten als nachteilige Auswirkungen angesehen werden. Der behandelnde Arzt und / oder ein Mitglied des ECT-Behandlungsteams sollten diese Beschwerden mit besprechen Versuchen Sie, die Quelle des Patienten zu ermitteln und festzustellen, ob es sich um Korrekturmaßnahmen handelt angezeigt.
13. Management des Post-ECT-Kurses des Patienten
Fortsetzungstherapie, Dies ist definiert als die Verlängerung der somatischen Therapie über den Zeitraum von 6 Monaten nach Induktion von a Remission in der Index-Episode von psychischen Erkrankungen ist die Regel in der heutigen Psychiatrie geworden trainieren. Ausnahmen können Patienten sein, die eine solche Behandlung nicht vertragen, und möglicherweise Patienten, bei denen entweder frühere Episoden oder eine Vorgeschichte extrem langer Remissionsperioden (obwohl zwingende Beweise für letztere vorliegen) fehlt). Sofern die verbleibenden Nebenwirkungen keine Verzögerung erforderlich machen, sollte die Fortsetzungstherapie so bald wie möglich eingeleitet werden Möglichst nach Remissionsinduktion, da das Rückfallrisiko im ersten Fall besonders hoch ist Monat. Einige Praktiker glauben, dass das Auftreten von Symptomen eines bevorstehenden Rückfalls bei Patienten, die auf eine EZT ansprechen, ein Indiz für die Einleitung eines Kurzschlusses sein kann Serie von ECT-Behandlungen für eine Kombination von therapeutischen und prophylaktischen Zwecken, obwohl kontrollierte Studien nicht verfügbar sind, um diese Praxis zu belegen.
Fortsetzung Pharmakotherapie. Ein ECT-Kurs wird normalerweise über einen Zeitraum von 2 bis 4 Wochen abgeschlossen. Standardpraxis, teilweise basierend auf früheren Studien (Seager und Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970), und teilweise auf der Parallele zwischen ECT und Psychopharmaka-Therapien, schlägt die Fortsetzung von unipolaren depressiven Patienten mit Antidepressiva vor Wirkstoffe (mit dem möglichen Zusatz eines Antipsychotikums bei psychotischer Depression), bipolare Depressive mit Antidepressivum und / oder Antimanikum Medikamente; und Manika mit Antimanika und möglicherweise Antipsychotika. Zum größten Teil werden die Dosierungen für die Akutbehandlung bei 50% -100% des klinisch wirksamen Dosisbereichs gehalten, wobei die Anpassung je nach Ansprechen nach oben oder unten erfolgt. Dennoch wird die Rolle der Fortsetzungstherapie mit Psychopharmaka nach einem ECT-Kurs derzeit geprüft, und unsere Empfehlungen sollten als vorläufig betrachtet werden. Enttäuschung mit hohen Rückfallraten, insbesondere bei Patienten mit psychotischer Depression und bei Patienten, die während der Behandlung medikamentenresistent sind Indexepisode (Sackeim et al., 1990) zwingt zur erneuten Überarbeitung der gegenwärtigen Praxis, einschließlich eines erneuten Interesses an einer Fortsetzung der ECT (Fink 1987b).
Fortsetzung ECT. Während psychotrope Fortsetzungstherapie die vorherrschende Praxis ist. Nur wenige Studien dokumentieren die Wirksamkeit einer solchen Anwendung nach einer ECT-Behandlung, und einige neuere Studien berichten über hohe Rückfallraten, selbst bei Patienten, die solche Behandlungsschemata einhalten (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., Im Druck). Diese hohen Rezidivraten haben einige Praktiker dazu veranlasst, für ausgewählte Fälle eine Fortsetzung der EKT zu empfehlen. Neuere retrospektive Übersichten zu dieser Erfahrung zeigen überraschend niedrige Rückfallraten bei so behandelten Patienten, obwohl kontrollierte Studien noch nicht verfügbar sind (Kramer 1987; Decina et al. 1987; Clarke et al. 1989; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Thornton et al. 1988). Da die Kontinuitäts-EKT eine brauchbare Form des Kontinuitäts-Managements von Patienten darstellt, die folgen Nach Abschluss eines erfolgreichen ECT-Kurses wird den Einrichtungen empfohlen, diese Modalität als Behandlung anzubieten Möglichkeit. Patienten, die zur Fortsetzung der ECT überwiesen werden, sollten alle folgenden Kriterien erfüllen: 1) Vorgeschichte einer wiederkehrenden Krankheit, die akut auf eine ECT anspricht; 2) entweder Feuerfestigkeit oder Unverträglichkeit gegenüber einer alleinigen Pharmakotherapie oder einer Präferenz des Patienten.
Anhang B
Beispiele für Einverständniserklärungen und Patienteninformationsblatt für einen ECT-Kurs
[Name der Einrichtung hier]
Einverständniserklärung der ECT
Name des behandelnden Arztes:
Name des Patienten: ______________________________________
Mein Arzt hat mir empfohlen, mich mit einer Elektrokrampftherapie (ECT) zu behandeln. Die Art dieser Behandlung, einschließlich der Risiken und Vorteile, die ich möglicherweise erlebe, wurde mir vollständig beschrieben und ich gebe meine Zustimmung, mit ECT behandelt zu werden.
Ich werde eine ECT erhalten, um meinen psychiatrischen Zustand zu behandeln. Ich verstehe, dass es andere alternative Behandlungen für meinen Zustand geben kann, die Medikamente und Psychotherapie einschließen können. Ob eine ECT oder eine alternative Behandlung für mich am besten geeignet ist, hängt von meinen bisherigen Erfahrungen mit diesen Behandlungen, der Art meines psychiatrischen Zustands und anderen Überlegungen ab. Warum ECT für meinen speziellen Fall empfohlen wurde, wurde mir erklärt.
ECT beinhaltet eine Reihe von Behandlungen. Um jede Behandlung zu erhalten, werde ich in einen speziell ausgestatteten Raum in dieser Einrichtung gebracht. Die Behandlungen werden in der Regel morgens vor dem Frühstück durchgeführt. Da es sich um eine Vollnarkose handelt, habe ich vor jeder Behandlung mindestens sechs Stunden lang nichts getrunken oder gegessen. Wenn ich in den Behandlungsraum komme, wird eine Injektion in meine Vene gemacht, damit ich Medikamente bekommen kann. Ich bekomme ein Narkosemittel, das mich schnell einschläfert. Ich bekomme ein zweites Medikament, das meine Muskeln entspannt. Da ich schlafen werde, werde ich während des Eingriffs keine Schmerzen oder Beschwerden verspüren. Ich werde den elektrischen Strom nicht spüren, und wenn ich aufwache, kann ich mich nicht an die Behandlung erinnern.
Zur Vorbereitung auf die Behandlungen werden Überwachungssensoren an meinem Kopf und anderen Körperteilen angebracht. Eine Blutdruckmanschette wird an einem meiner Glieder angelegt. Dies geschieht, um meine Gehirnströme, mein Herz und meinen Blutdruck zu überwachen. Diese Aufnahmen beinhalten keine Schmerzen oder Beschwerden. Nachdem ich eingeschlafen bin, wird eine kleine, sorgfältig kontrollierte Elektrizitätsmenge zwischen zwei Elektroden geleitet, die auf meinem Kopf platziert wurden. Je nachdem, wo die Elektroden platziert sind, kann ich entweder eine bilaterale oder eine unilaterale EKT erhalten. Bei der bilateralen EKT befindet sich eine Elektrode auf der linken Seite des Kopfes, die andere auf der rechten Seite. Bei der einseitigen EKT werden beide Elektroden auf der gleichen Seite des Kopfes platziert, normalerweise auf der rechten Seite. Wenn der Strom fließt, wird im Gehirn ein generalisierter Anfall erzeugt. Da ich ein Medikament erhalten habe, um meine Muskeln zu entspannen, werden Muskelkontraktionen in meinem Körper, die normalerweise mit einem Anfall einhergehen, erheblich gemildert. Der Anfall dauert ungefähr eine Minute. Innerhalb weniger Minuten wird das Anästhetikum abnehmen und ich werde aufwachen. Während des Vorgangs werden meine Herzfrequenz, mein Blutdruck und andere Funktionen überwacht. Ich werde Sauerstoff zum Atmen bekommen. Nach dem Aufwachen aus der Anästhesie werde ich in einen Aufwachraum gebracht, wo ich beobachtet werde, bis es Zeit ist, den ECT-Bereich zu verlassen. Die Anzahl der Behandlungen, die ich erhalte, kann nicht vorhergesagt werden. Die Anzahl der Behandlungen hängt von meinem psychiatrischen Zustand, dem schnellen Ansprechen auf die Behandlung und dem medizinischen Urteil meines Psychiaters ab. Typischerweise werden sechs bis zwölf Behandlungen gegeben. Einige Patienten sprechen jedoch langsam an und möglicherweise sind weitere Behandlungen erforderlich. Die Behandlungen werden normalerweise dreimal pro Woche durchgeführt, aber die Häufigkeit der Behandlungen kann auch von meinen Bedürfnissen abhängen.
Der potenzielle Vorteil von ECT für mich ist, dass es zu einer Verbesserung meines psychiatrischen Zustands führen kann. Es wurde gezeigt, dass ECT eine hochwirksame Behandlung für eine Reihe von Erkrankungen ist. Allerdings sprechen nicht alle Patienten gleich gut an. Wie bei allen Formen der medizinischen Behandlung erholen sich einige Patienten schnell; andere erholen sich nur, um wieder einen Rückfall zu erleiden, und müssen weiter behandelt werden, während andere überhaupt nicht reagieren.
Wie andere medizinische Verfahren birgt die ECT einige Risiken. Wenn ich nach jeder Behandlung aufwache, kann es zu Verwirrung kommen. Die Verwirrung verschwindet normalerweise innerhalb einer Stunde. Kurz nach der Behandlung habe ich möglicherweise Kopfschmerzen, Muskelkater oder Übelkeit. Diese Nebenwirkungen sprechen normalerweise auf eine einfache Behandlung an. Schwerwiegendere medizinische Komplikationen bei der EKT sind selten. Mit modernen ECT-Techniken treten Versetzungen oder Knochenbrüche sowie Zahnkomplikationen sehr selten auf. Wie bei jeder Vollnarkose gibt es eine entfernte Möglichkeit des Todes. Es wird geschätzt, dass der mit der EKT verbundene Todesfall bei etwa einem von 10.000 behandelten Patienten auftritt. Obwohl auch selten, sind die häufigsten medizinischen Komplikationen bei der EKT Unregelmäßigkeiten in Herzfrequenz und Rhythmus.
Um das Risiko von medizinischen Komplikationen zu verringern, werde ich vor Beginn der ECT eine sorgfältige medizinische Untersuchung erhalten. Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen besteht jedoch eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass ich eine medizinische Komplikation erleide. Ich verstehe, dass in diesem Fall sofort eine medizinische Versorgung und Behandlung eingeleitet wird und Einrichtungen für Notfälle zur Verfügung stehen. Ich verstehe jedoch, dass weder die Einrichtung noch die behandelnden Ärzte verpflichtet sind, eine langfristige medizinische Behandlung durchzuführen. Ich bin für die Kosten einer solchen Behandlung persönlich oder durch eine Krankenversicherung oder eine andere Krankenversicherung verantwortlich. Ich verstehe, dass für Lohnausfälle oder andere Folgeschäden keine Entschädigung gezahlt wird.
Eine häufige Nebenwirkung von ECT ist eine schlechte Gedächtnisfunktion. Der Grad der Gedächtnisstörung hängt wahrscheinlich von der Anzahl der Behandlungen und ihrer Art ab. Eine geringere Anzahl von Behandlungen führt wahrscheinlich zu weniger Gedächtnisstörungen als eine größere Anzahl von Behandlungen. Die rechtsseitige unilaterale EKT (Elektroden auf der rechten Seite) führt wahrscheinlich zu einer leichteren und kurzlebigeren Gedächtnisstörung als die nach der bilateralen EKT (eine Elektrode auf jeder Seite des Kopfes). Die Gedächtnisschwierigkeiten bei ECT haben ein charakteristisches Muster. Kurz nach einer Behandlung sind die Probleme mit dem Gedächtnis am ausgeprägtesten. Mit zunehmender Behandlungsdauer verbessert sich das Gedächtnis. Kurz nach dem ECT-Kurs kann es sein, dass ich Schwierigkeiten habe, mich an Ereignisse zu erinnern, die vor und während der ECT-Behandlung aufgetreten sind. Diese Erinnerungsflecken für vergangene Ereignisse können bis zu mehreren Monaten vor dem Erhalt der ECT und in seltenen Fällen bis zu einem oder zwei Jahren zurückreichen. Viele dieser Erinnerungen werden in den ersten Monaten nach dem ECT-Kurs wieder auftauchen. Es kann jedoch vorkommen, dass ich bleibende Gedächtnislücken habe, insbesondere bei Ereignissen, die kurz vor dem ECT-Kurs aufgetreten sind. Darüber hinaus kann es für eine kurze Zeit nach der ECT schwierig sein, neue Informationen zu lernen und sich diese zu merken. Diese Schwierigkeit, neue Erinnerungen zu bilden, sollte vorübergehend sein und wird höchstwahrscheinlich innerhalb einiger Wochen nach dem ECT-Kurs abklingen. Individuen unterscheiden sich erheblich in dem Ausmaß, in dem sie während und kurz nach der Behandlung mit ECT Verwirrung und Gedächtnisprobleme haben. Zum Teil jedoch, weil psychiatrische Zustände selbst Lern- und Gedächtnisstörungen hervorrufen, sind es tatsächlich viele Patienten berichten, dass ihre Lern- und Gedächtnisfunktion nach der ECT im Vergleich zu ihrer Funktion vor der Behandlung verbessert ist Kurs. Eine kleine Minderheit von Patienten, vielleicht einer von 200, berichtet über schwerwiegende Probleme im Gedächtnis, die Monate oder sogar Jahre anhalten. Die Gründe für diese seltenen Berichte über dauerhafte Beeinträchtigungen sind nicht vollständig geklärt.
Aufgrund der möglichen Probleme mit Verwirrung und Gedächtnis ist es wichtig, dass ich während des ECT-Kurses oder unmittelbar nach dem Kurs keine wichtigen persönlichen oder geschäftlichen Entscheidungen treffe. Dies kann bedeuten, dass Entscheidungen in finanziellen oder familiären Angelegenheiten verschoben werden. Nach dem Behandlungsverlauf beginne ich eine "Genesungsphase", normalerweise ein bis drei Wochen, die jedoch von Patient zu Patient unterschiedlich ist. Während dieser Zeit sollte ich es unterlassen, zu fahren, Geschäfte zu tätigen oder andere Aktivitäten auszuführen, bei denen eine Gedächtnisstörung problematisch sein kann, bis dies von meinem Arzt empfohlen wird.
Die Durchführung der ECT in dieser Einrichtung erfolgt unter der Leitung von Dr. _________________. Ich kann ihn / sie unter (Telefonnummer: ________________) kontaktieren, wenn ich weitere Fragen habe.
Ich verstehe, dass ich zu diesem Zeitpunkt oder zu einem beliebigen Zeitpunkt während des ECT-Kurses oder danach von meinem Arzt oder einem anderen Mitglied des ECT-Behandlungsteams jederzeit Fragen zur ECT stellen kann. Ich verstehe auch, dass meine Entscheidung, ECT zuzustimmen, auf freiwilliger Basis getroffen wird und dass ich meine Zustimmung jederzeit widerrufen und die Behandlung einstellen kann.
Ich habe eine Kopie dieses Einwilligungsformulars erhalten, um es aufzubewahren.
Geduldig:
Datum Unterschrift
Person, die die Zustimmung erhält:
Datum Unterschrift
Beispiel für ein Patienteninformationsblatt
Elektroschock-Therapie
Die Elektrokrampftherapie (ECT) ist eine sichere und wirksame Behandlung für bestimmte psychiatrische Störungen. ECT wird am häufigsten zur Behandlung von Patienten mit schwerer Depression eingesetzt. Es ist oft die sicherste, schnellste und effektivste Behandlung für diese Krankheit. ECT wird manchmal auch bei der Behandlung von Patienten mit manischer Erkrankung und bei Patienten mit Schizophrenie angewendet. Die Behandlung von Depressionen hat sich in den letzten 25 Jahren erheblich verbessert. Die Techniken zur Verabreichung von ECT haben sich seit ihrer Einführung ebenfalls erheblich verbessert. Während der ECT wird eine kleine Menge elektrischen Stroms an das Gehirn gesendet. Dieser Strom führt zu einem Anfall, der das gesamte Gehirn betrifft, einschließlich der Teile, die die Stimmung, den Appetit und den Schlaf steuern. Es wird angenommen, dass ECT biochemische Anomalien korrigiert, die einer schweren depressiven Erkrankung zugrunde liegen. Wir wissen, dass ECT funktioniert: 80% bis 90% der depressiven Menschen, die es erhalten, reagieren positiv, was es zur effektivsten Behandlung für schwere Depressionen macht.
Ihr Arzt schlägt vor, dass Sie mit einer ECT behandelt werden, da Sie eine Störung haben, von der er glaubt, dass sie auf eine ECT anspricht. Besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt. Bevor die EKT beginnt, wird Ihr medizinischer Zustand sorgfältig mit einer vollständigen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und Labortests einschließlich Blutuntersuchungen und einem Elektrokardiogramm (EKG) bewertet.
ECT wird als Kur verabreicht. Die Zahl, die zur erfolgreichen Behandlung einer schweren Depression benötigt wird, reicht von 4 bis 20. Die Behandlungen werden normalerweise dreimal pro Woche durchgeführt: Montag, Mittwoch und Freitag. Vor der geplanten Behandlung dürfen Sie nach Mitternacht nichts mehr essen oder trinken. Wenn Sie rauchen, versuchen Sie bitte, am Morgen vor Ihrer Behandlung nicht zu rauchen.
Bevor Sie die Behandlung erhalten, wird eine Nadel in eine Vene gespritzt, damit Medikamente verabreicht werden können. Obwohl Sie während der Behandlung eingeschlafen sind, müssen Sie sich darauf vorbereiten, solange Sie noch wach sind. Elektroden werden auf Ihrem Kopf platziert, um Ihr EEG (Elektroenzephalogramm oder Gehirnwellen) aufzuzeichnen. Zur Überwachung Ihres EKGs (Kardiogramm oder Herzrhythmus) befinden sich Elektroden auf Ihrer Brust. Eine Blutdruckmanschette wird um Ihr Handgelenk oder Ihren Knöchel gelegt, um Ihren Blutdruck während der Behandlung zu überwachen. Wenn alles angeschlossen ist, wird das ECT-Gerät getestet, um sicherzustellen, dass es für Sie richtig eingestellt ist.
WEITERBILDUNGSKURSE
FÜR PSYCHIATRISTEN Duke University
Visiting Fellowship: 5-tägiger Kurs für ein oder zwei Studenten, der Fortbildungen und Kenntnisse in der modernen ECT-Administration vermittelt. 40 CME Credits.
Minikurs: 1,5-tägiger Kurs, der es den praktizierenden Ärzten ermöglicht, ihre Fähigkeiten in ECT zu verbessern. 9 CME Credits.
Regisseur: C. Edward Coffey, M. D. 919-684-5673
SUNY bei Stony Brook
5-tägiger Kurs für vier bis sechs Studenten, der Fortbildungen und Fertigkeiten im modernen ECT vermittelt. 27 CME Credits.
Regie: Max Fink, M. D. 516-444-2929
American Psychiatric Association
Bei jährlichen Treffen der APA werden in der Regel eintägige Kurse für Schüler bis 125 Jahre angeboten. Hierbei handelt es sich um Vorträge / Demonstrationen, die Diskussionen zu Themen wie der Behandlung von Hochrisikopatienten, technischen Aspekten der Behandlung und Theorien zur ECT-Wirkung ermöglichen sollen. Einzelheiten finden Sie im jährlichen Kursangebot von APA.
Einzelne Lehraufträge
Von Zeit zu Zeit nehmen andere erfahrene Kliniker Besucher für unterschiedlich lange Aufenthalte in ihren Kliniken auf.
FÜR KRANKENSCHWESTERN
Kurse für Krankenschwestern werden sowohl an der Duke University als auch an der SUNY at Stony Brook angeboten. Weitere Informationen erhalten Sie von Martha Cress, R. N., oder Dr. Edward Coffey von der Duke University oder von Dr. Max Fink von SUNY in Stony Brook.
FÜR ANÄSTHESIOLOGEN
Die Kurse für Psychiater bei SUNY in Stony Brook beinhalten spezielle Sitzungen für Anästhesisten.
Anhang D
Adressen der gegenwärtigen ECT-Gerätehersteller in den Vereinigten Staaten und Hauptmerkmale der ab Februar 1990 angebotenen Modelle
Die vorliegenden Geräte dieser Hersteller erfüllen die empfohlenen Standards der APA Task Force für Elektrokrampftherapie. Darüber hinaus vertreiben die Hersteller Lehrmaterialien (Bücher und Videobänder), die zum Erlernen von ECT hilfreich sind.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Einheit 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
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