Kapitel 2: 2.1.
Die Konvulsivtherapie wird seit mehr als 60 Jahren kontinuierlich angewendet. Die klinische Literatur, die die Wirksamkeit bei bestimmten Erkrankungen belegt, gehört zu den substanziellsten für jede medizinische Behandlung (Weiner und Coffey 1988; Mukherjee et al. 1994; Krueger und Sackeim 1995; Sackeim et al. 1995; Abrams 1997a). Wie bei anderen medizinischen Behandlungen unterstützen verschiedene Evidenzquellen die Wirksamkeit der EKT unter bestimmten Bedingungen. Die Indikationen für die ECT wurden durch randomisierte kontrollierte Studien definiert, in denen die ECT mit Scheininterventionen oder Behandlungsalternativen verglichen wurde, sowie durch ähnliche Studien, in denen Modifikationen der ECT-Technik verglichen wurden. Die Indikationen für eine ECT wurden auch durch Berichte über unkontrollierte klinische Reihen, Fallstudien und Expertenbefragungen gestützt.
Die Entscheidung, die Verwendung von ECT zu empfehlen, basiert auf einer Risiko-Nutzen-Analyse für den jeweiligen Patienten. Diese Analyse berücksichtigt die Diagnose des Patienten und die Schwere der vorliegenden Krankheit, die Behandlungsgeschichte des Patienten und die voraussichtliche Geschwindigkeit von Wirkung und Wirksamkeit der EKT, die medizinischen Risiken und erwarteten unerwünschten Nebenwirkungen sowie die wahrscheinliche Reaktionsgeschwindigkeit, Wirksamkeit und Sicherheit von Alternativen Behandlungen.
2.2. Überweisung für ECT
2.2.1. Hauptnutzen. Es gibt erhebliche Unterschiede zwischen den Praktikern in Bezug auf die Häufigkeit, mit der eine Erstlinien- oder Erstlinien-EKT angewendet wird Erstbehandlung oder wird nur für die Zweitanwendung in Betracht gezogen, wenn die Patienten nicht auf andere angesprochen haben Eingriffe. ECT ist eine wichtige Behandlung in der Psychiatrie mit genau definierten Indikationen. Es sollte nicht nur als "letzter Ausweg" reserviert werden. Solche Praxis kann Patienten eines berauben wirksame Behandlung, Verzögerung der Reaktion und Verlängerung des Leidens und kann möglicherweise zur Behandlung beitragen Widerstand. Bei schweren Depressionen ist die Chronizität der Index-Episode einer der wenigen konsistenten Prädiktoren für das klinische Ergebnis einer ECT oder einer Pharmakotherapie (Hobson 1953; Hamilton und White 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn und Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b, 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Patienten mit einer längeren Dauer der aktuellen Erkrankung sprechen seltener auf Antidepressiva an. Es wurde die Möglichkeit angesprochen, dass die Exposition gegenüber einer ineffektiven Behandlung oder einer längeren Dauer der Episode aktiv zur Behandlungsresistenz beiträgt (Fava und Davidson 1996; Flint und Rifat 1996).
Die wahrscheinliche Geschwindigkeit und Wirksamkeit der ECT sind Faktoren, die ihre Verwendung als primäre Intervention beeinflussen. Insbesondere bei schweren Depressionen und akuter Manie kommt es häufig kurz nach Beginn der ECT zu einer erheblichen klinischen Besserung. Es ist üblich, dass Patienten nach ein oder zwei Behandlungen eine merkliche Besserung feststellen (Segman et al. 1995; Nobler et al. 1997). Darüber hinaus ist die Zeit, um ein maximales Ansprechen zu erreichen, oft schneller als bei Psychopharmaka (Sackeim et al. 1995). Neben der Schnelligkeit der Wirkung ist die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten klinischen Besserung bei der EKT häufig höher als bei anderen Behandlungsalternativen. Wenn daher eine schnelle oder höhere Wahrscheinlichkeit einer Reaktion erforderlich ist, wenn Patienten schwer krank sind oder das Risiko besteht, sich selbst oder andere zu verletzen, sollte die primäre Anwendung der EKT in Betracht gezogen werden.
Weitere Überlegungen für die Erstanwendung der EKT betreffen den medizinischen Status des Patienten, die Anamnese und die Behandlungspräferenz. Aufgrund des medizinischen Status des Patienten kann die EKT in bestimmten Situationen sicherer sein als alternative Behandlungen (Sackeim 1993, 1998; Weiner et al. in der Presse). Dieser Umstand tritt am häufigsten bei gebrechlichen älteren Menschen und während der Schwangerschaft auf (siehe Abschnitte 6.2 und 6.3). Eine positive Reaktion auf die ECT in der Vergangenheit, insbesondere im Zusammenhang mit Medikamentenresistenz oder Unverträglichkeit, führt zu einer frühen Berücksichtigung der ECT. Manchmal bevorzugen Patienten eine EKT gegenüber alternativen Behandlungen, aber im Allgemeinen ist das Gegenteil der Fall. Patientenpräferenzen sollten besprochen und gewichtet werden, bevor Behandlungsempfehlungen ausgesprochen werden.
Einige Ärzte stützen ihre Entscheidung zur primären Anwendung der EKT auch auf andere Faktoren, einschließlich der Art und des Schweregrads der Symptomatik. Schwere schwere Depressionen mit psychotischen Merkmalen, manischem Delir oder Katatonie sind Bedingungen, bei denen ein eindeutiger Konsens für eine frühe Abhängigkeit von der EZT besteht (Weiner und Coffey 1988).
2.2.2. Sekundäre Verwendung. Die häufigste Anwendung der EKT ist bei Patienten, die nicht auf andere Behandlungen angesprochen haben. Im Verlauf der Pharmakotherapie mangelndes klinisches Ansprechen, Unverträglichkeit von Nebenwirkungen, Verschlechterung In der Psychiatrie sind das Auftreten von Suizid oder Inanition Gründe, die Verwendung von in Betracht zu ziehen ECT.
Die Definition der Medikamentenresistenz und ihre Auswirkungen in Bezug auf eine Überweisung zur EZT waren Gegenstand erheblicher Diskussionen (Quitkin et al. 1984; Kroessler 1985; Keller et al. 1986; Prudic et al. 1990; Sackeim et al. 1990a, 1990b; Ansturm und Thase 1995; Prudic et al. 1996). Derzeit gibt es keine anerkannten Standards zur Definition der Medikamentenresistenz. In der Praxis stützen sich Psychiater bei der Beurteilung der Angemessenheit einer pharmakologischen Behandlung auf Faktoren wie die Art der verwendeten Medikamente, die Dosierung, die Blutspiegel und die Dauer von Behandlung, Einhaltung des Medikationsschemas, Nebenwirkungen, Art und Grad des therapeutischen Ansprechens sowie Art und Schweregrad der klinischen Symptomatik (Prudic et al. 1996). Beispielsweise sollten Patienten mit psychotischer Depression nicht als pharmakologische Nonresponder angesehen werden, es sei denn, a Es wurde versucht, ein Antipsychotikum in Kombination mit einem Antidepressivum zu testen (Spiker et al. 1985; Nelson et al. 1986; Chan et al. 1987). Unabhängig von der Diagnose sollten Patienten, die nicht allein auf eine Psychotherapie angesprochen haben, im Zusammenhang mit der Überweisung einer EKT nicht als therapieresistent angesehen werden.
Im Allgemeinen schließt das Versagen von Patienten mit schwerer Depression, die auf eine oder mehrere Studien mit Antidepressiva ansprachen, eine positive Reaktion auf die EKT nicht aus (Avery und Lubrano 1979; Paul et al. 1981; Magni et al. 1988; Prudic et al. 1996). In der Tat kann im Vergleich zu anderen Behandlungsalternativen die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf eine ECT bei Patienten mit medikamentenresistenter Depression günstig sein. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Medikamentenresistenz keine Prognose für das klinische Ergebnis der ECT liefert. Patienten, die nicht auf eine oder mehrere adäquate Studien mit Antidepressiva angesprochen haben, sprechen mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit darauf an ECT im Vergleich zu Patienten, die mit ECT behandelt wurden, ohne dass sie während der Index - Episode eine adäquate Medikationsstudie erhalten hatten (Prudic et al. 1990, 1996; Shapira et al. 1996). Zusätzlich können medikamentenresistente Patienten eine besonders intensive ECT-Behandlung benötigen, um eine symptomatische Besserung zu erreichen. Folglich ist es wahrscheinlich, dass der Großteil der Patienten, die keinen Nutzen aus der ECT ziehen, auch Patienten sind, die eine angemessene Pharmakotherapie erhalten haben und von dieser nicht profitiert haben. Die Beziehung zwischen Medikamentenresistenz und ECT-Ergebnis kann bei trizyklischen Antidepressiva (TCAs) stärker sein als bei selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) (Prudic et al. 1996).
2.3. Wichtige diagnostische Indikationen
2.3.1. Wirksamkeit bei schweren Depressionen. Die Wirksamkeit der EKT bei depressiven Verstimmungen wird durch eine beeindruckende Reihe von Untersuchungen dokumentiert, die mit den offenen Studien der 1940er Jahre beginnen (Kalinowsky und Hoch 1946, 1961; Sargant und Slater (1954); die vergleichenden ECT / Pharmakotherapie - Studien der 1960er Jahre (Greenblatt et al. 1964; Medical Research Council (1965); die Vergleiche von ECT und Schein-ECT sowohl in den 1950er Jahren als auch in den neueren britischen Studien (Freeman et al. 1978; Lambourn und Gill 1978; Johnstone et al. 1980; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory et al. 1985; siehe Sackeim 1989 für eine Übersicht); und die jüngsten Studien kontrastieren Variationen in der ECT - Technik (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim et al. 1987a; Scott et al. 1992; Letemendia et al. 1991; Sackeim et al. 1993).
Während ECT erstmals zur Behandlung von Schizophrenie eingeführt wurde, erwies es sich schnell als besonders wirksam bei Patienten mit Stimmungsstörungen, sowohl bei depressiven als auch bei manischen Zuständen. In den 1940er und 1950er Jahren war die EZT eine Hauptstütze bei der Behandlung von Stimmungsstörungen. Die häufig berichteten Ansprechraten lagen zwischen 80 und 90% (Kalinowsky und Hoch 1946; Sargant und Slater 1954). Die Ergebnisse dieser frühen, weitgehend impressionistischen Studien wurden von der American Psychiatric Association (1978), Fink (1979), Kiloh et al. (1988), Mukherjee et al. (1994) und Abrams (1997a).
Post (1972) schlug vor, dass ältere Patienten mit Depressionen vor der Einführung der EKT häufig einen chronischen Verlauf zeigten oder an gleichzeitig auftretenden medizinischen Krankheiten in psychiatrischen Einrichtungen starben. Eine Reihe von Studien hat das klinische Ergebnis von depressiven Patienten, die eine unzureichende oder keine biologische Behandlung erhalten haben, demjenigen von Patienten, die eine EKT erhalten haben, gegenübergestellt. Während keine dieser Arbeiten prospektive, zufällige Zuordnungsentwürfe verwendete, waren die Ergebnisse einheitlich. Die EKT führte zu einer Abnahme der Chronizität und Morbidität sowie zu einer Abnahme der Sterblichkeitsraten (Avery und Winokur 1976; Babigian und Guttmacher 1984; Wesner und Winokur 1989; Philibert et al. 1995). Bei einem Großteil dieser Arbeiten waren die Vorteile der EKT bei älteren Patienten besonders ausgeprägt. Beispielsweise haben Philibert et al. (1995) stellten fest, dass die Mortalitätsrate und die signifikante depressive Symptomatik bei Langzeitbeobachtung in der Gruppe der Pharmakotherapeuten höher waren.
Mit der Einführung der TCAs und Monoaminoxidase-Inhibitoren (MAOIs) wurden randomisierte Zuordnungsversuche durchgeführt bei depressiven Patienten, bei denen die ECT als "Goldstandard" zur Feststellung der Wirksamkeit der Medikamente. Drei dieser Studien umfassten zufällige Zuweisungen und Blindeinstufungen und stellten jeweils einen signifikanten therapeutischen Vorteil für die ECT gegenüber TCAs und Placebo fest (Greenblatt et al. 1964; Medizinischer Forschungsrat 1965; Gangadhar et al. 1982). Andere Studien berichteten auch, dass die ECT genauso oder wirksamer ist als die TCA (Bruce et al. 1960; Kristiansen 1961; Norris und Clancy 1961: Robin und Harris 1962; Stanley und Fleming 1962; Fahy et al. 1963 ); Hutchinson und Smedberg 1963; Wilson et al. 1963; McDonald et al. 1966; Davidson et al. 1978) oder MAOIs (King 1959; Kilo et al. 1960; Stanley und Fleming (1962): Hutchinson und Smedberg (1963); Davidson et al. 1978). Janicak et al. (1985) berichteten in einer Metaanalyse dieser Arbeit, dass die durchschnittliche Ansprechrate auf ECT im Vergleich zu TCAs 20% und 45% höher als bei MAOIs war.
Es ist zu beachten, dass sich die Standards für eine angemessene pharmakologische Behandlung im Laufe der Jahrzehnte geändert haben (Quitkin 1985; Sackeim et al. 1990a), und dass nach aktuellen Kriterien nur wenige dieser frühen Vergleichsstudien eine aggressive Pharmakotherapie in Bezug auf Dosierung und / oder Dauer verwendeten (Rifkin 1988). Darüber hinaus konzentrierten sich diese Studien in der Regel auf depressive Patienten, die während der Index-Episode ihre erste biologische Behandlung erhielten. Kürzlich haben Dinan und Barry (1989) in einer kleinen Studie Patienten randomisiert, die auf eine Behandlung mit ECT oder einer Kombination aus TCA und Lithiumcarbonat nicht mit einer TCA-Monotherapie ansprachen. Die ECT- und die Pharmakotherapiegruppe wiesen eine gleichwertige Wirksamkeit auf, aber die TCA / Lithium-Kombination hatte möglicherweise einen Vorteil in Bezug auf die Reaktionsgeschwindigkeit.
In keiner Studie wurde die Wirksamkeit von ECT mit neueren Antidepressiva verglichen, einschließlich SSRIs oder Medikamenten wie Bupropion, Mirtazapin, Nefazadon oder Venlafaxin. In keiner Studie wurde jedoch festgestellt, dass ein Antidepressivum wirksamer ist als die ECT. Unter Patienten, die eine Erstbehandlung mit ECT erhalten oder die eine unzureichende Pharmakotherapie erhalten haben Während der Index - Episode werden aufgrund von Unverträglichkeiten weiterhin Rücklaufquoten im Bereich von 90% gemeldet (Prudic et al. 1990, 1996). Bei Patienten, die nicht auf eine oder mehrere adäquate Antidepressivum-Studien angesprochen haben, ist die Ansprechrate im Bereich von 50-60% immer noch erheblich.
Die Zeit bis zur vollständigen symptomatischen Besserung mit Antidepressiva wird in der Regel auf 4 bis 6 Wochen geschätzt (Quitkin et al. 1984, 1996). Diese Verzögerung bis zum Ansprechen kann bei älteren Patienten länger dauern (Salzman et al. 1995). Im Gegensatz dazu besteht der durchschnittliche ECT-Verlauf für Major Depression aus 8-9 Behandlungen (Sackeim et al. 1993; Prudic et al. 1996). Wenn die ECT in einem Zeitplan von drei Behandlungen pro Woche verabreicht wird, tritt eine vollständige symptomatische Besserung normalerweise schneller auf als bei einer pharmakologischen Behandlung (Sackeim et al. 1995; Nobler et al. 1997).
ECT ist eine hoch strukturierte Behandlung, die ein komplexes, wiederholt verabreichtes Verfahren umfasst, das von hohen Erwartungen an den Therapieerfolg begleitet wird. Solche Zustände können Placeboeffekte verstärken. Angesichts dieser Besorgnis wurde in England Ende des Jahres eine Reihe von doppelblinden, zufälligen Zuweisungsversuchen durchgeführt Die 1970er und 1980er Jahre stellten die "echte" ECT der "Schein" ECT gegenüber - der wiederholten Verabreichung von Anästhesie allein. Mit einer Ausnahme (Lambourn und Gill 1978) wurde festgestellt, dass eine echte ECT durchweg wirksamer ist als eine Scheinbehandlung (Freeman et al. 1978; Johnstone et al. 1980; West 1981; Brandon et al. 1984; Gregory et al. 1985; siehe Sackeim 1989 für eine Übersicht). Die außergewöhnliche Studie (Lambourn und Gill 1978) verwendete eine Form der realen EKT, die eine niedrige Stimulusintensität und die Platzierung der rechten unilateralen Elektrode umfasste und von der heute bekannt ist, dass sie unwirksam ist (Sackeim et al. 1987a, 1993). Insgesamt ist der reale vs. Schein-ECT-Studien zeigten, dass die Passage eines elektrischen Stimulus und / oder die Auslösung eines generalisierten Anfalls notwendig waren, damit die ECT antidepressive Wirkungen ausübt. Nach der randomisierten akuten Behandlungsperiode stand es den Patienten, die an diesen Studien teilnahmen, frei, andere Formen der akuten oder kontinuierlichen Behandlung, einschließlich der EKT, zu erhalten. Infolgedessen konnten in dieser Studie keine Informationen über die Dauer der symptomatischen Besserung im Vergleich zur Scheinbehandlung erhalten werden.
Schließlich gab es eine Reihe von Studien zur Behandlung von schweren Depressionen, die kontrastiert haben Variationen in der ECT-Technik, Manipulationsfaktoren wie Reizwellenform, Elektrodenplatzierung und Reizdosierung. Eine wichtige praktische Beobachtung, die sich herausstellte, war, dass die Wirksamkeit von ECT unabhängig von der Verwendung von ECT gleichwertig ist Sinuswellen- oder Kurzpulsstimulation, aber diese Sinuswellenstimulation führt zu schwereren kognitiven Beeinträchtigungen (Carney et. al. 1976; Weiner et al. 1986a; Scott et al. 1992). Entscheidender für die Wirksamkeit der ECT war der Nachweis, dass das klinische Ergebnis der ECT von der Elektrodenplatzierung und der Stimulusdosis abhängt (Sackeim et al. 1987a. 1993). Diese Faktoren können sich dramatisch auf die Wirksamkeit der Behandlung auswirken. Die Ansprechraten schwanken zwischen 17% und 70%. Diese Arbeit ging über scheinkontrollierte Studien hinaus, da die Formen der ECT, die sich in ihrer Wirksamkeit deutlich unterschieden, alle eine elektrische Stimulation und die Erzeugung eines generalisierten Anfalls beinhalteten. Daher können technische Faktoren bei der ECT-Verabreichung die Wirksamkeit stark beeinflussen.
Vorhersage der Reaktion. ECT ist ein wirksames Antidepressivum bei allen Subtypen der Major Depression. Dennoch hat es viele Versuche gegeben, festzustellen, ob bestimmte Untergruppen von depressiven Patienten oder Besondere klinische Merkmale einer depressiven Erkrankung haben einen prognostischen Wert in Bezug auf die therapeutische Wirkung von ECT Auswirkungen.
In den 1950er und 1960er Jahren zeigten eine Reihe von Studien eine beeindruckende Aussagekraft zur Vorhersage des klinischen Ergebnisses bei depressiven Patienten auf der Grundlage der Prä-ECT-Symptomatik und -Anamnese (Hobson 1953; Hamilton und White 1960; Rose 1963; Carney et al. 1965; Mendels 1967; siehe Nobler & Sackeim 1996 und Abrams 1997a für Übersichten). Diese Arbeit ist heute weitgehend von historischem Interesse (Hamilton 1986). Während die frühen Forschungen die Bedeutung von vegetativen oder melancholischen Merkmalen als Prognose für ein positives ECT-Ergebnis hervorhoben, ist dies in jüngster Zeit der Fall Studien, die sich auf Patienten mit schweren Depressionen beschränken, legen nahe, dass die Subtypisierung als endogen oder melancholisch wenig aussagekräftig ist (Abrams et al. 1973; Coryell und Zimmerman 1984; Zimmerman et al. 1985, 1986; Prudic et al. 1989; Abrams und Vedak 1991; Black et al. 1986; Sackeim und Rush 1996). Es ist wahrscheinlich, dass die frühen positiven Assoziationen auf die Einbeziehung von Patienten mit "neurotischer Depression" oder Dysthymie in die Probenahme zurückzuführen sind. In ähnlicher Weise wurde festgestellt, dass die Unterscheidung zwischen unipolarer und bipolarer depressiver Erkrankung im Allgemeinen nicht mit dem Therapieergebnis zusammenhängt (Abrams und Taylor 1974; Perris und d'Elia 1966; Black et al. 1986, 1993; Zorumski et al. 1986; Aronson et al. 1988).
In jüngster Zeit wurden einige klinische Merkmale mit dem therapeutischen Ergebnis der ECT in Verbindung gebracht. Die Mehrzahl der Studien, die die Unterscheidung zwischen psychotischer und nichtpsychotischer Depression untersucht haben, ergab überlegene Ansprechraten unter den psychotischen Subtypen (Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton und White 1960; Mandel et al. 1977; Avery und Lubrano 1979: Klinisches Forschungszentrum 1984; Kroessler 1985; Lykouras et al. 1986; Pande et al. 1990; Buchan et al. 1992; siehe auch Parker et al. 1992: Sobin et al. 1996). Dies ist angesichts der nachgewiesenen geringeren Ansprechrate bei psychotischer oder wahnhafter Depression auf die Monotherapie mit einem Antidepressivum oder einem Antipsychotikum von besonderer Bedeutung (Spiker et al. 1985; Chan et al. 1987; Parker et al. 1992). Um wirksam zu sein, sollte eine pharmakologische Studie bei psychotischen Depressionen eine Kombinationstherapie mit einem Antidepressivum und einem Antipsychotikum beinhalten (Nelson et al. 1986; Parker et al. 1992; Rothschild et al. 1993; Wolfersdorf et al. 1995). Relativ wenige Patienten, die für eine ECT mit psychotischer Depression überwiesen wurden, erhalten eine solche Kombinationsbehandlung in ausreichender Dosierung und Dauer, um als angemessen angesehen zu werden (Mulsant et al. 1997). Mehrere Faktoren können dazu beitragen. Viele Patienten können die Dosierung von Antipsychotika, die im Allgemeinen für eine adäquate Medikationsstudie in diesem Subtyp als notwendig erachtet wird, nicht tolerieren (Spiker et al. 1985 Nelson et al. 1986). Patienten mit psychotischer Depression haben häufig schwere Symptome und ein erhöhtes Suizidrisiko (Roose et al. 1983). Das rasche Einsetzen und die hohe Wahrscheinlichkeit einer Besserung mit der EKT machen diese Behandlung für diese Patienten besonders wertvoll.
In mehreren Studien wurde auch festgestellt, dass Patienten mit einer langen Dauer der aktuellen Episode wie bei einer pharmakologischen Behandlung weniger wahrscheinlich auf eine ECT ansprechen (Hobson 195 Hamilton und White 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn und Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b. 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Wie bereits erläutert, kann die Behandlungshistorie von Patienten einen nützlichen Prädiktor für das ECT-Ergebnis liefern eine oder mehrere adäquate Medikationsstudien nicht bestanden haben, die eine beträchtliche, aber verringerte Rate der ECT - Reaktion zeigten (Prudic et al. 1990, 1996). In den meisten relevanten Studien wurde das Patientenalter mit dem ECT-Ergebnis in Verbindung gebracht (Gold und Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt et al. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein et al. 1973; Stromgren 1973; Coryell und Zimmerman 1984: Black et al. 1993). Ältere Patienten zeigen mit größerer Wahrscheinlichkeit einen deutlichen Nutzen im Vergleich zu jüngeren Patienten (Übersichten siehe Sackeim 1993, 1998). Geschlecht, Rasse und sozioökonomischer Status sagen das ECT-Ergebnis nicht voraus.
Das Vorliegen einer Katatonie oder katatonischer Symptome kann ein besonders günstiges Prognosezeichen sein. Katatonie tritt bei Patienten mit schweren affektiven Störungen auf (Abrams und Taylor 1976; Taylor und Abrams 1977), und ist jetzt in der DSM-IV als Spezifizierer einer depressiven oder manischen Episode (APA 1994) anerkannt. Katatonie kann auch als Folge einiger schwerer medizinischer Erkrankungen auftreten (Breakey und Kala 1977; O'Toole und Dyck 1977; Hafeiz 1987) sowie bei Patienten mit Schizophrenie. Die klinische Literatur legt nahe, dass die ECT unabhängig von der Diagnose bei der Behandlung katatonischer Symptome wirksam ist, einschließlich der bösartigeren Form der "letalen Katatonie" (Mann et al. 1986, 1990; Geretsegger und Rochawanski 1987; Rohland et al. 1993; Bush et al. 1996).
Eine schwere Depression, die bei Personen mit vorbestehenden psychischen oder medizinischen Störungen auftritt, wird als "sekundäre Depression" bezeichnet. Unkontrollierte Studien legen nahe, dass Patienten mit sekundären Depressionen auf somatische Behandlungen, einschließlich EKT, weniger gut ansprechen als Patienten mit primären Depressionen (Bibb und Guze) 1972; Coryell et al. 1985; Zorumski et al. 1986; Black et al. 1988, 1993). Patienten mit einer schweren Depression und einer komorbiden Persönlichkeitsstörung haben möglicherweise eine verringerte Wahrscheinlichkeit einer ECT-Reaktion (Zimmerman et al. 1986; Black et al. 1988). Es besteht jedoch eine ausreichende Variabilität der Ergebnisse bei der EKT, sodass jeder Fall einer sekundären Depression für sich betrachtet werden muss. Zum Beispiel Patienten mit Post-Schlaganfall-Depression (Murray et al. 1986; House 1987; Allman und Hawton 1987; deQuardo und Tandon 1988, Gustafson et al. 1995) haben vermutlich eine relativ gute Prognose für die EZT. Patienten mit einer schweren Depression, die auf einer Persönlichkeitsstörung (z. B. Borderline Personality Disorder) beruht, sollte die ECT nicht von vornherein verweigert werden.
Dysthymie als einzige klinische Diagnose wurde selten mit ECT behandelt. Eine Vorgeschichte von Dysthymie vor einer Major Depression ist jedoch häufig und scheint hinsichtlich des ECT-Ergebnisses keinen prädiktiven Wert zu haben. In der Tat deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass der Grad der verbleibenden Svmptomatologie nach ECT bei Patienten mit schwerer Depression gleichwertig ist überlagert auf einer dysthymischen Grundlinie, d. h. "doppelte Depression", und bei Patienten mit schwerer Depression ohne eine Vorgeschichte von Dysthymie (Prudic et al. 1993).
Patientenmerkmale wie Psychose, Medikamentenresistenz und Episodendauer weisen nur statistische Assoziationen mit dem ECT-Ergebnis auf. Diese Informationen können in der Gesamt-Nutzen-Risiko-Analyse von ECT berücksichtigt werden. Beispielsweise kann es sein, dass ein Patient mit einer nichtpsychotischen, chronischen Major Depression, der nicht auf mehrere robuste Medikamentenstudien angesprochen hat, weniger wahrscheinlich auf eine ECT anspricht als andere Patienten. Dennoch kann die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens mit alternativen Therapien noch geringer sein und der Einsatz von ECT gerechtfertigt sein.
2.3.2. Manie. Manie ist ein Syndrom, das bei vollständiger Ausprägung aufgrund von Erschöpfung, Aufregung und Gewalt lebensbedrohlich sein kann. Die frühe Fallliteratur legte zunächst nahe, dass ECT bei Manie schnell wirksam ist (Smith et al. 1943; Impastato und Almansi 1943; Kino und Thorpe 1946). Eine Reihe von retrospektiven Studien umfasste entweder naturalistische Fallserien oder Vergleiche der Ergebnisse mit der ECT mit denen mit Lithiumcarbonat oder Chlorpromazin (McCabe 1976; McCabe und Norris 1977; Thomas und Reddy 1982; Black et al. 1986; Alexander et al. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee und Debsikdar 1992). Diese Literatur stützt die Wirksamkeit von ECT bei akuter Manie und schlägt äquivalente oder überlegene antimanische Eigenschaften im Vergleich zu Lithium und Chlorpromazin vor (siehe Mukherjee et al. 1994 für eine Überprüfung). Es wurden drei prospektive Vergleichsstudien zum klinischen Ergebnis der ECT bei akuter Manie durchgeführt. In einer Studie wurde hauptsächlich die ECT mit der Lithiumbehandlung verglichen (Small et al. 1988) verglich eine andere Studie die ECT mit der kombinierten Behandlung mit Lithium und Haloperidol (Mukherjee et al. 1988. 1994) und bei Patienten, die eine neuroleptische Behandlung erhielten, verglich eine Studie echte und scheinbare ECT (Sikdar et al. 1994). Während jede der prospektiven Studien kleine Stichproben enthielt, stützten die Ergebnisse die Schlussfolgerung, dass es sich um eine ECT handelte Wirksam bei akuter Manie und führte wahrscheinlich zu einem besseren kurzfristigen Ergebnis als der pharmakologische Vergleich Bedingungen. In einem Überblick über die englischsprachige Literatur haben Mukherjee et al. (1994) berichteten, dass die ECT bei 80% von 589 Patienten mit akuter Manie mit Remission oder deutlicher klinischer Besserung assoziiert war.
Seit der Verfügbarkeit von Lithium, Antikonvulsiva und Antipsychotika hat ECT jedoch im Allgemeinen für Patienten mit akuter Manie reserviert, die nicht auf eine angemessene pharmakologische Behandlung ansprechen Behandlung. Es gibt Hinweise aus den retrospektiven und prospektiven Studien, dass eine beträchtliche Anzahl von medikamentenresistenten Patienten mit Manie von der ECT profitieren (McCabe 1976; Black et al. 1986; Mukherjee et al. 1988). Beispielsweise erforderte eine der prospektiven Studien, dass die Patienten eine angemessene Studie nicht bestanden hatten Lithium und / oder ein Antipsychotikum vor der Randomisierung auf ECT oder intensiv Pharmakotherapie. Das klinische Ergebnis der ECT war im Vergleich zur kombinierten Behandlung mit Lithium und Haloperidol überlegen (Mukherjee et al. 1989). Die Evidenz deutet jedoch darauf hin, dass die Medikamentenresistenz wie bei einer schweren Depression eine schlechtere Reaktion auf die ECT bei akuter Manie vorhersagt (Mukherjee et al. 1994). Während die Mehrheit der medikamentenresistenten Patienten mit akuter Manie auf eine ECT anspricht, ist die Ansprechrate niedriger als bei Patienten, bei denen die ECT als Erstbehandlung angewendet wird.
Das seltene Syndrom des manischen Delirs ist eine Hauptindikation für die Anwendung von ECT, da es mit einem hohen Sicherheitsspielraum schnell wirksam ist (Constant 1972; Heshe und Roeder 1975; Kramp und Bolwig 1981). Darüber hinaus sprechen manische Patienten mit schnellem Zyklus möglicherweise nicht auf Medikamente an, und die EKT kann eine wirksame alternative Behandlung darstellen (Berman und Wolpert 1987; Mosolov und Moshchevitin 1990; Vanelle et al. 1994).
Abgesehen von der Medikamentenresistenz gab es nur wenige Versuche, klinische Merkmale zu untersuchen, die eine ECT-Reaktion bei akuter Manie vorhersagen. Eine Studie deutete darauf hin, dass Symptome von Ärger, Reizbarkeit und Misstrauen mit einem schlechteren ECT-Ergebnis verbunden waren. Der Schweregrad der Manie und der Grad der Depression (gemischter Zustand) zu Beginn der präECT-Studie standen in keinem Zusammenhang mit der ECT-Reaktion (Schnur et al. 1992). In dieser Hinsicht kann es zu einer gewissen Überlappung zwischen den klinischen Merkmalen kommen, die das Ansprechen auf ECT und Lithium bei akuter Manie vorhersagen (Goodwin und Jamison 1990).
2.3.3. Schizophrenie. Die konvulsive Therapie wurde zur Behandlung der Schizophrenie eingeführt (Fink 1979). Früh in der Anwendung wurde deutlich, dass die Wirksamkeit von ECT bei Stimmungsstörungen überlegen war als bei Schizophrenie. Die Einführung wirksamer Antipsychotika reduzierte die Verwendung von ECT bei Patienten mit Schizophrenie deutlich. Die EKT bleibt jedoch eine wichtige Behandlungsmethode, insbesondere für Patienten mit Schizophrenie, die nicht auf eine pharmakologische Behandlung ansprechen (Fink und Sackeim 1996). In den Vereinigten Staaten stellen Schizophrenie und verwandte Erkrankungen (schizophreniforme und schizoaffektive Erkrankungen) die zweithäufigste diagnostische Indikation für eine EKT dar (Thompson und Blaine 1987; Thompson et al. 1994).
Die frühesten Berichte über die Wirksamkeit der ECT bei Patienten mit Schizophrenie umfassten weitgehend unkontrollierte Fallserien (Guttmann et al. 1939; Ross und Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Kalinowsky und Worthing 1943; Danziger und Kindwall 1946; Kino und Thorpe 1946; Kennedy und Anchel 1948; Miller et al. 1953), historische Vergleiche (Ellison und Hamilton 1949; Gottlieb und Huston 1951; Currier et al. 1952; Bond 1954) und Vergleiche von ECT mit Milieutherapie oder Psychotherapie (Goldfarb und Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer et al. 1951; Wolff 1955; Rachlin et al. 1956). In diesen frühen Berichten fehlten operative Kriterien für die Diagnose, und es ist wahrscheinlich, dass die Proben einbezogen wurden Mood-Disorder-Patienten, da die Diagnose der Schizophrenie in dieser Zeit zu wenig aussagekräftig war (Kendell 1971; Papst und Lipinski, 1978). Patientenproben und Endpunktkriterien waren häufig schlecht charakterisiert. Gleichwohl waren die ersten Berichte von der Wirksamkeit der EZT begeistert und stellten fest, dass ein großer Teil von Patienten mit Schizophrenie, typischerweise in der Größenordnung von 75%, zeigten eine Remission oder eine deutliche Besserung (siehe Salzman, 1980; Klein, 1985; Krueger und Sackeim 1995 für Rezensionen). In dieser frühen Arbeit wurde auch festgestellt, dass die ECT bei Schizophrenen erheblich weniger wirksam war Patienten mit heimtückischem Beginn und langer Krankheitsdauer (Cheney und Drewry, 1938: Ross und Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger und Huddleson 1945; Danziger und Kindwall 1946; Shoor und Adams 1950; Herzberg 1954). Es wurde auch vermutet, dass schizophrene Patienten häufig besonders lange ECT-Kurse benötigten, um den vollen Nutzen zu erzielen (Kalinowsky, 1943; Baker et al. 1960a).
Sieben Versuche haben eine echte vs. Schein-ECT-Design zur Untersuchung der Wirksamkeit bei Patienten mit Schizophrenie (Miller et al. 1953; Ulett et al. 1954, 1956; Brill et al. 1957, 1959a, 1959b, 1959c; Heath et al. 1964; Taylor und Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham und Kulhara 1987; siehe Krueger und Sackeim 1995 für eine Übersicht). In den Studien vor 1980 konnte kein therapeutischer Vorteil einer echten ECT gegenüber einer Scheinbehandlung nachgewiesen werden (Miller et al. 1953; Brill et al. 1959a, 1959b, 1959c; Health et al. 1964). Im Gegensatz dazu fanden alle drei neueren Studien einen wesentlichen Vorteil für die reale ECT im kurzfristigen Therapieergebnis (Taylor und Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham und Kulhara 1987). Die Faktoren, die wahrscheinlich für diese Diskrepanz verantwortlich sind, sind die Chronizität der untersuchten Patienten und die gleichzeitige Einnahme von Antipsychotika (Krueger und Sackeim 1995). Die frühen Studien konzentrierten sich hauptsächlich auf Patienten mit einem chronischen, unablässigen Verlauf, während Patienten mit akuten Exazerbationen in neueren Studien häufiger auftraten. Alle kürzlich durchgeführten Studien umfassten den Einsatz von Antipsychotika sowohl in der realen ECT- als auch in der Scheingruppe. Wie weiter unten erläutert, gibt es Hinweise darauf, dass die Kombination von ECT und Antipsychotika bei Schizophrenie wirksamer ist als jede einzelne Behandlung.
Der Nutzen einer Monotherapie mit ECT oder einer antipsychotischen Medikation wurde in einer Reihe von retrospektiven Untersuchungen verglichen (DeWet 1957; Borowitz 1959; Ayres 1960; Rohde und Sargant 1961) und prospektiv (Baker et al. 1958, 1960b; Langsley et al. 1959; König 1960; Ray 1962; Childers 1964; Mai und Tuma 1965, Mai 1968; May et al. 1976,1981; Bagadia et al. 1970; Murrillo und Exner 1973a, 1973b; Exner und Murrillo 1973, 1977; Bagadia et al. 1983) Studien an Patienten mit Schizophrenie. Im Allgemeinen wurde festgestellt, dass das kurzfristige klinische Ergebnis bei Schizophrenie mit Antipsychotika dem der EKT gleichwertig oder überlegen ist, obwohl es Ausnahmen gab.
(Murrillo und Exner 1973a). Ein konsistentes Thema in dieser Literatur war jedoch der Hinweis, dass Patienten mit Schizophrenie, die eine ECT erhalten hatten, im Vergleich zu Medikamentengruppen überlegene Langzeitergebnisse aufwiesen (Baker et al. 1958; Ayres 1960; May et al. 1976, 1981; Exner und Murrillo 1977). Diese Forschung wurde in einer Zeit durchgeführt, in der die Wichtigkeit der Fortsetzung und Erhaltungstherapie nicht bestand geschätzt und keine der Studien kontrollierte die Behandlung, die nach Auflösung des Schizophrenen erhalten wurde Folge. Nichtsdestotrotz verdient die Möglichkeit, dass eine EKT bei Schizophrenie langfristig positive Auswirkungen hat, Aufmerksamkeit.
In verschiedenen prospektiven Studien wurde die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie mit ECT und Antipsychotika mit einer Monotherapie mit ECT oder Antipsychotika verglichen (Ray 1962; Childers 1964; Smith et al. 1967; Janakiramaiah et al. 1982; Small et al. 1982; Ungvari und Petho 1982; Abraham und Kulhara 1987; Das et al. 1991). Relativ wenige dieser Studien umfassten eine zufällige Zuordnung und eine Blind-Outcome-Bewertung. In jeder der drei Studien, in denen die ECT allein mit der ECT in Kombination mit einem Antipsychotikum verglichen wurde, gab es jedoch Hinweise darauf, dass die Kombination wirksamer war (Ray 1962; Childers 1964; Small et al. 1982). Mit Ausnahme von Janakiramaiah et al. (1982) alle Studien, die die Kombinationsbehandlung verglichen Bei der Monotherapie mit Antipsychotika erwies sich die Kombinationsbehandlung als wirksamer (Ray 1962; Childers, 1964: Smith et al. 1967; Small et al. 1982: Ungvari und Petho 1982; Abraham und Kulhara 1987; Das et al. 1991). Dieses Muster hielt an, obwohl die Dosierung des Antipsychotikums in Kombination mit einer EKT häufig niedriger war. Die wenigen Befunde zum anhaltenden Nutzen deuteten auf eine verringerte Rückfallrate hin Patienten, die die Kombination von ECT und Antipsychotika als Akutphase erhalten hatten Behandlung. Eine neue Studie hat auch herausgefunden, dass eine Kombination aus ECT und Antipsychotika als Fortsetzungstherapie wirksamer ist als beide Behandlung allein bei Patienten mit medikamentenresistenter Schizophrenie, die auf die Kombinationstherapie in der Akutphase ansprechen (Chanpattana et al. in der Presse). Diese Ergebnisse unterstützen die Empfehlung, bei der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie und möglicherweise anderen Psychotische Erkrankungen Die Kombination von ECT und Antipsychotika ist möglicherweise der Verwendung von ECT vorzuziehen allein.
In der gegenwärtigen Praxis wird ECT selten als Erstbehandlung für Patienten mit Schizophrenie eingesetzt. Am häufigsten wird die ECT bei Patienten mit Schizophrenie erst nach erfolgloser Behandlung mit Antipsychotika in Betracht gezogen. Das zentrale klinische Problem betrifft daher die Wirksamkeit der EKT bei medikamentenresistenten schizophrenen Patienten.
Es gibt noch keine prospektive, verblindete Studie, in der Patienten mit medikamentenresistenter Schizophrenie randomisiert werden Fortsetzung der Behandlung mit Antipsychotika oder ECT (entweder allein oder in Kombination mit Antipsychotika) Medikation). Informationen zu diesem Thema stammen aus naturalistischen Fallserien (Childers und Therrien 1961; Rahman 1968; Lewis 1982; Friedel 1986; Gujavarty et al., 1987; König und Glatter-Götz 1990; Milstein et al. 1990; Sajatovi und Meltzer 1993; Chanpattana et al. in der Presse). Diese Arbeit legt nahe, dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit medikamentenresistenter Schizophrenie von der Behandlung mit einer Kombination aus ECT und Antipsychotika profitiert. Über die sichere und wirksame Anwendung von ECT wurde berichtet, wenn es in Kombination mit traditionellen Antipsychotika verabreicht wurde (Friedel 1986; Gujavarty et al. 1987; Sajatovi und Meltzer 1993) oder solche mit atypischen Eigenschaften, insbesondere Clozapin (Masiar und Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman und Munne 1992; Frankenburg et al. 1992; Cardwell und Nakai, 1995; Farah et al. 1995; Benatov et al. 1996). Während einige Praktiker besorgt waren, dass Clozapin die Wahrscheinlichkeit von verlängerten oder späten Anfällen in Kombination mit ECT erhöhen könnte (Bloch et al. 1996) scheinen solche unerwünschten Ereignisse selten zu sein.
Vorhersage der Reaktion. Seit den frühesten Forschungen war die Krankheitsdauer das klinische Merkmal, das am stärksten mit dem therapeutischen Ergebnis der ECT bei Patienten mit Schizophrenie zusammenhängt. Patienten mit akutem Auftreten von Symptomen (d. H. Psychotischen Exazerbationen) und kürzerer Krankheitsdauer sind mit höherer Wahrscheinlichkeit von einer ECT profitieren als Patienten mit anhaltender, unablässiger Symptomatik (Cheney & Drewry 1938; Ross und Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Lowinger und Huddelson 1945; Danziger und Kindwall 1946; Herzberg 1954; Landmark et al. 1987; Dodwell und Goldberg 1989). Weniger konsequent ist die Beschäftigung mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen (Landmark et al. 1987), weniger schizoide und paranoide prämorbide Persönlichkeitsmerkmale (Wittman 1941; Dodwell und Goldberg 1989) und das Vorhandensein katatonischer Symptome (Kalinowsky und Worthing 19431; Hamilton und Wall 1948; Ellison und Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki et al. 1992) wurden mit positiven therapeutischen Wirkungen in Verbindung gebracht. Im Allgemeinen sind die Merkmale, die mit dem klinischen Ergebnis der ECT bei Patienten mit assoziiert wurden Die Schizophrenie überlappt sich erheblich mit Merkmalen, die das Ergebnis einer Pharmakotherapie vorhersagen (Leff und Wing 1971; Weltgesundheitsorganisation 1979; Watt et al. 1983). Während Patienten mit unablässiger chronischer Schizophrenie am seltensten ansprechen, wurde auch argumentiert, dass solchen Patienten eine ECT-Studie nicht verweigert werden sollte (Fink und Sackeim 1996). Die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Verbesserung der EKT ist bei solchen Patienten möglicherweise gering, es können jedoch alternative Therapiemöglichkeiten bestehen noch begrenzter sein, und eine kleine Minderheit von Patienten mit chronischer Schizophrenie kann nach dramatischer Besserung zeigen ECT.
ECT kann auch bei der Behandlung von Patienten mit schizoaffektiver oder schizophrener Störung in Betracht gezogen werden (Tsuang et al. 1979; Pope et al. 1980; Ries et al. 1981; Black et al. 1987c). Das Vorhandensein von Ratlosigkeit oder Verwirrung bei Patienten mit schizoaffektiver Störung kann ein positives klinisches Ergebnis vorhersagen (Perris 1974; Dempsy et al. 1975; Dodwell und Goldberg 1989). Viele Praktiker glauben, dass die Manifestation affektiver Symptome bei Patienten mit Schizophrenie ein positives klinisches Ergebnis vorhersagt. Die Beweise für diese Ansicht sind jedoch inkonsistent (Folstein et al. 1973; Wells 1973, Dodwell und Goldberg 1989).
2.4. Andere diagnostische Indikationen
ECT wurde unter einigen anderen Bedingungen erfolgreich angewendet, obwohl diese Anwendung in den letzten Jahren selten war (American Psychiatric Association 1978, 1990, Thompson et al. 1994). Ein Großteil dieser Verwendung wurde als Fallmaterial gemeldet und spiegelt in der Regel nur die Verwaltung von ECT wider nachdem andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind oder wenn der Patient mit lebensbedrohlichen Vorfällen konfrontiert ist Symptomatik. Aufgrund des Fehlens kontrollierter Studien, die auf jeden Fall nur schwer durchführbar wären Aufgrund der geringen Verwendungsraten sollten solche Überweisungen für die ECT klinisch gut belegt sein Aufzeichnung. Die Inanspruchnahme einer psychiatrischen oder medizinischen Beratung durch Personen, die Erfahrung in der Behandlung der spezifischen Erkrankung haben, kann ein nützlicher Bestandteil des Bewertungsprozesses sein.
2.4.1. Psychische Störungen. Neben den oben diskutierten diagnostischen Hauptindikationen ist der Nachweis für die Wirksamkeit von ECT bei der Behandlung anderer psychiatrischer Störungen begrenzt. Wie bereits erwähnt, können wichtige diagnostische Indikationen für eine ECT mit anderen Erkrankungen einhergehen, und Ärzte sollten sich nicht von der Anwesenheit von abbringen lassen Sekundärdiagnosen von der Empfehlung einer ECT, wenn dies anderweitig angezeigt ist, z. B. eine schwere depressive Episode bei einem Patienten mit vorbestehender Angst Störung. Es gibt jedoch keine Hinweise auf vorteilhafte Wirkungen bei Patienten mit Axis II-Störungen oder den meisten anderen Axis I-Störungen, bei denen auch keine der wichtigsten diagnostischen Indikationen für eine ECT vorliegt. Obwohl in Einzelfällen Berichte über ein günstiges Ergebnis vorliegen, sind die Nachweise für die Wirksamkeit begrenzt. Beispielsweise können einige Patienten mit medikamentenresistenter Zwangsstörung eine Besserung der EZT zeigen (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellman und Gorman 1984; Janike et al. 1987; Khanna et al. 1988; Maletzky et al. 1994). Es wurden jedoch keine kontrollierten Studien zu dieser Störung durchgeführt, und die Langlebigkeit der vorteilhaften Wirkung ist ungewiss.
2.4.2. Geistesstörungen aufgrund von Erkrankungen. Schwere affektive und psychotische Zustände infolge von medizinischen und neurologischen Störungen sowie bestimmte Arten von Delirien können auf eine ECT ansprechen. Die Anwendung von ECT unter solchen Bedingungen ist selten und sollte Patienten vorbehalten werden, die resistent oder unverträglich gegenüber Standardbehandlungen sind oder eine dringende Reaktion erfordern. Vor der ECT sollte der Bewertung der zugrunde liegenden Ätiologie der medizinischen Störung Aufmerksamkeit gewidmet werden. Es ist größtenteils von historischem Interesse, dass ECT bei Erkrankungen wie alkoholischem Delirium von Nutzen sein kann (Dudley und Williams 1972; Kramp und Bolwig 1981), toxisches Delir nach Phencyclidin (PCP) (Rosen et al. 1984; Dinwiddie et al. 1988) und bei psychischen Syndromen infolge enterischen Fiebers (Breakey und Kala 1977; O'Toole und Dyck 1977; Hafeiz 1987), Kopfverletzung (Kant et al. 1995) und andere Ursachen (Stromgren 1997). ECT war bei Mental-Syndromen nach Lupus erythematodes wirksam (Guze 1967; Allen und Pitts 1978; Douglas und Schwartz 1982; Mac und Pardo 1983). Eine Katatonie kann bei einer Vielzahl von Erkrankungen sekundär sein und spricht normalerweise auf eine ECT an (Fricchione et al. 1990; Rummans and Bassingthwaighte 1991; Bush et al. 1996).
Bei der Bewertung potenzieller sekundärer psychischer Syndrome ist es wichtig zu berücksichtigen, dass eine kognitive Beeinträchtigung eine Manifestation einer schweren depressiven Störung sein kann. Tatsächlich haben viele Patienten mit schweren Depressionen kognitive Defizite (Sackeim und Steif 1988). Es gibt eine Untergruppe von Patienten mit schwerer kognitiver Beeinträchtigung, die mit der Behandlung der schweren Depression verschwindet. Dieser Zustand wurde als "Pseudodementia" bezeichnet (Caine, 1981). Gelegentlich kann die kognitive Beeinträchtigung schwerwiegend genug sein, um das Vorhandensein von affektiven Symptomen zu verbergen. Wenn solche Patienten mit ECT behandelt wurden, war die Genesung oft dramatisch (Allen 1982; McAllister und Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke et al. 1985: Bulbena und Berrios 1986; O'Shea et al. 1987; Fink 1989). Es sollte jedoch beachtet werden, dass das Vorhandensein einer bereits bestehenden neurologischen Beeinträchtigung oder Störung vorliegt erhöht das Risiko für ein ECT - induziertes Delir und für schwerwiegendere und anhaltendere amnestische Wirkungen (Figiel et al. 1990; Krystal und Coffey, 1997). Darüber hinaus scheint bei Patienten mit schwerer Depression ohne bekannte neurologische Erkrankung das Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung von preECT auch den Schweregrad der Amnesie bei der Nachuntersuchung vorherzusagen. Während also Patienten mit einer Grundlinienstörung als sekundär zur depressiven Episode angesehen werden, kann sich dies zeigen verbesserte globale kognitive Funktion bei der Nachsorge, sie können auch einer größeren retrograden Amnesie unterliegen (Sobin et al. 1995).
2.4.3. Medizinische Störungen. Die mit der ECT verbundenen physiologischen Wirkungen können bei bestimmten medizinischen Störungen zu einem therapeutischen Nutzen führen, unabhängig von antidepressiven, antimanischen und antipsychotischen Wirkungen. Da für diese Erkrankungen in der Regel wirksame alternative Therapien zur Verfügung stehen. ECT sollte zur sekundären Verwendung reserviert werden.
Es gibt jetzt beträchtliche Erfahrungen mit der Anwendung von ECT bei Parkinson-Patienten (siehe Rasmussen und Abrams 1991; Kellner et al. 1994 für Überprüfungen). Unabhängig von der Beeinflussung psychiatrischer Symptome führt die EKT in der Regel zu einer allgemeinen Verbesserung der motorischen Funktion (Lebensohn und Jenkins 1975; Dysken et al. 1976; Ananth et al. 1979; Atre-Vaidya und Jampala 1988; Roth et al. 1988; Stem 1991; Jeanneau, 1993; Pridmore und Pollard 1996). Insbesondere Patienten mit dem "Ein-Aus" -Phänomen können eine erhebliche Besserung zeigen (Balldin et al. 1980 198 1; Ward et al. 1980; Andersen et al. 1987). Die vorteilhaften Wirkungen der ECT auf die motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit sind jedoch von sehr unterschiedlicher Dauer. Insbesondere bei Patienten, die resistent oder unverträglich gegenüber einer Standard-Pharmakotherapie sind, gibt es erste Anhaltspunkte Die Fortsetzung oder Aufrechterhaltung der EKT kann hilfreich sein, um die therapeutischen Wirkungen zu verlängern (Pridmore und Pollard 1996).
Das maligne neuroleptische Syndrom (NMS) ist ein medizinischer Zustand, von dem wiederholt gezeigt wurde, dass er sich nach einer ECT verbessert (Pearlman 1986; Hermle und Oepen 1986; Pope et al. 1986-1 Kellam 1987; Addonizio und Susman 1987; Casey 1987; Hermesh et al. 1987; Weiner und Coffey 1987; Davis et al. 1991). Eine EKT wird bei solchen Patienten in der Regel nach Erreichen einer autonomen Stabilität in Betracht gezogen und sollte nicht ohne Absetzen von Neuroleptika angewendet werden. Seit der Vorstellung von NMS sind die pharmakologischen Möglichkeiten zur Behandlung der Psychiatrie eingeschränkt Unter bestimmten Umständen kann die ECT den Vorteil haben, dass sie sowohl für die Manifestation von NMS als auch für die psychiatrische Manifestation wirksam ist Störung.
ECT hat ausgeprägte krampflösende Eigenschaften (Sackeim et al. 1983; Post et al. 1986) und seine Verwendung als Antikonvulsivum bei Patienten mit Anfallsleiden wurde seit den 1940er Jahren berichtet (Kalinowsky und Kennedy 1943; Caplan 1945, 1946; Sackeim et al. 1983; Schnur et al. 1989). Eine EKT kann bei Patienten mit schwer zu behandelnder Epilepsie oder Status epilepticus, die auf eine pharmakologische Behandlung nicht ansprechen, von Nutzen sein (Dubovsky 1986; Hsiao et al. 1987; Griesener et al. 1997; Krystal und Coffey 1997).
EMPFEHLUNGEN
2.1. Allgemeine Aussage
Überweisungen für eine ECT basieren auf einer Kombination von Faktoren, einschließlich der Diagnose des Patienten, der Art und der Schwere der Symptome. Anamnese, Berücksichtigung der zu erwartenden Risiken und Vorteile der EKT und alternativer Behandlungsoptionen sowie des Patienten Präferenz. Es gibt keine Diagnosen, die automatisch zur Behandlung mit ECT führen könnten. In den meisten Fällen wird ECT nach Therapieversagen bei Psychopharmaka angewendet (siehe Abschnitt 2.2.2), obwohl es spezifische Kriterien für die Anwendung von ECT als Erstbehandlung gibt (siehe Abschnitt 2.2.1).
2.2. Wann sollte eine Überweisung für ECT erfolgen?
2.2.1. Primäre Verwendung von ECT
Situationen, in denen ECT vor einem Versuch mit psychotropen Medikamenten angewendet werden kann, umfassen, ohne darauf beschränkt zu sein, Folgendes:
a) Notwendigkeit einer raschen und endgültigen Reaktion aufgrund der Schwere eines psychiatrischen oder medizinischen Zustands
b) Die Risiken anderer Behandlungen überwiegen die Risiken einer EKT
c) schlechtes Ansprechen auf Medikamente oder gutes Ansprechen auf die EKT in einer oder mehreren vorhergehenden Krankheitsepisoden
d) Patientenpräferenz
2.2.2. Sekundäre Verwendung von ECT
In anderen Situationen sollte ein Versuch einer alternativen Therapie in Betracht gezogen werden, bevor eine Überweisung für eine ECT erfolgt. Eine spätere Überweisung für eine ECT sollte auf mindestens einem der folgenden Punkte beruhen:
a) Therapieresistenz (unter Berücksichtigung von Themen wie Medikamentenwahl, Dosierung und Dauer der Studie sowie Compliance)
b) Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen bei der Pharmakotherapie, die bei der EKT als weniger wahrscheinlich oder weniger schwerwiegend erachtet werden
c) Verschlechterung des psychischen oder medizinischen Zustands des Patienten, die eine rasche und endgültige Reaktion erforderlich macht
2.3. Wichtige diagnostische Indikationen
Diagnosen, für die entweder überzeugende Daten für die Wirksamkeit der EKT sprechen oder auf dem Gebiet, das diese Verwendung unterstützt, ein starker Konsens besteht:
2.3.1. Schwere Depression
a) ECT ist eine wirksame Behandlung für alle Subtypen einer unipolaren Major Depression, einschließlich Major Depression, einzelne Episode (296,2x) und schwere Depression, rezidivierend (296,3x) (American Psychiatric Verein 1994).
b) ECT ist eine wirksame Behandlung für alle Subtypen der bipolaren Major Depression, einschließlich der bipolaren Störung. gedrückt (296,5x); bipolare Störung gemischt (296,6x); und bipolare Störung, soweit nicht anders angegeben (296,70).
2.3.2. Manie
ECT ist eine wirksame Behandlung für alle Subtypen von Manie, einschließlich bipolarer Störung, Manie (296,4x); Bipolare Störung, gemischt (296.6x) und bipolare Störung, nicht anders angegeben (296.70).
2.3.3. Schizophrenie und verwandte Störungen
a) ECT ist eine wirksame Behandlung für psychotische Exazerbationen bei Patienten mit Schizophrenie in einer der folgenden Situationen:
1) wenn die Krankheitsdauer von Anfang an kurz ist
2) wenn psychotische Symptome in der vorliegenden Episode plötzlich oder in letzter Zeit auftreten
3) Katatonie (295,2x) oder
4) wenn in der Vergangenheit eine positive Reaktion auf ECT zu verzeichnen ist
b) ECT ist wirksam bei verwandten psychotischen Störungen, insbesondere bei schizophrener Störung (295,40) und schizoaffektiver Störung (295,70). ECT kann auch bei Patienten mit psychotischen Störungen nützlich sein, die nicht anderweitig spezifiziert sind (298-90), wenn die klinischen Merkmale denen anderer wichtiger diagnostischer Indikationen ähnlich sind.
2.4. Andere diagnostische Indikationen
Es gibt andere Diagnosen, für die die Wirksamkeitsdaten für die EKT nur als Hinweis dienen oder bei denen auf dem Gebiet, auf dem sie angewendet werden, nur eine teilweise Übereinstimmung besteht. In solchen Fällen sollte die EKT erst dann empfohlen werden, wenn Standardbehandlungsalternativen als primäre Intervention in Betracht gezogen wurden. Das Vorhandensein solcher Störungen sollte jedoch die Verwendung von ECT zur Behandlung von Patienten, bei denen gleichzeitig eine wichtige diagnostische Indikation vorliegt, nicht beeinträchtigen.
2.4.1. Psychische Störungen
Obwohl ECT manchmal bei der Behandlung von anderen als den oben beschriebenen psychiatrischen Störungen hilfreich war (Major Diagnostic Indikationen, Abschnitt 2.3), ist eine solche Verwendung nicht ausreichend begründet und sollte im klinischen Protokoll von Fall zu Fall sorgfältig begründet werden Basis.
2.4.2. Psychiatrische Störungen aufgrund von Erkrankungen
ECT kann bei der Behandlung schwerer sekundärer affektiver und psychotischer Zustände wirksam sein, die eine Symptomatik aufweisen, die den primären psychiatrischen Diagnosen, einschließlich katatonischer Zustände, ähnlich ist.
Es gibt einige Hinweise darauf, dass die ECT bei der Behandlung von Delirien verschiedener Ursachen, einschließlich toxischer und metabolischer, wirksam sein kann.
2.4.3. Medizinische Störungen
Die neurobiologischen Wirkungen der ECT können bei einer kleinen Anzahl von medizinischen Störungen von Nutzen sein.
Solche Bedingungen umfassen:
a) Parkinson-Krankheit (insbesondere mit dem "Ein-Aus" -Phänomen b) malignes neuroleptisches Syndrom
c) hartnäckige Anfallsleiden
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