Die Identifizierung und Behandlung von Patienten mit einem hohen Risiko für Herzrhythmusstörungen während einer modifizierten EKT
J CLIN PSYCHIATRY 43 4
April 1982
JOAN P GERRING. M. D. und Helen M. Shields. M D
Abstrakt
Die Autoren beschreiben die kardiovaskulären Komplikationen der EKT bei 42 Patienten, die sich während eines Zeitraums von einem Jahr in einem psychiatrischen Überweisungszentrum diesem Eingriff unterziehen. Achtundzwanzig Prozent der gesamten Patientengruppe entwickelten nach einer EKT ischämische und / oder arrhythmische Komplikationen. Siebzig Prozent der Patienten, bei denen in der Anamnese oder im EKG eine Herzerkrankung aufgetreten war, entwickelten Herzkomplikationen. Auf Basis dieser Daten wird eine Hochrisikokategorie für ECT genauer als bisher definiert. Es werden Empfehlungen für das Management dieser Kategorie von Hochrisikopatienten mit Depressionen gegeben, um sie mit maximaler Sicherheit und Wirksamkeit zu behandeln. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
Bei Patienten, die sich einer Elektrokrampftherapie (ECT) unterziehen, wurde durchweg eine Sterblichkeitsrate von weniger als 1% angegeben, wobei die häufigste Nebenwirkung eine Gedächtnisstörung ist. Glücklicherweise handelt es sich in der Regel um einen kurzfristigen Verlust, der durch den Einsatz eines einseitigen ECT minimiert werden kann. Mit der Zugabe eines Muskelrelaxans zur Modifikation der EKT sind Frakturen nicht mehr die zweithäufigste Komplikation. An dieser Stelle sind eher kardiovaskuläre Komplikationen aufgetreten. In dieser Studie definieren wir eine psychiatrische Population mit einem hohen medizinischen Risiko, um kardiovaskuläre Komplikationen mit unterschiedlichem Schweregrad zu entwickeln. Wir betonen die Identifikation und besondere Sorgfalt dieser Gruppe.
Methode
Die Diagramme der 42 Patienten, die im Zeitraum vom 1. Juli 1975 bis 1. Juli 1976 an der Payne Whitney Clinic (PWC) eine Elektrokrampftherapie erhalten hatten, wurden überprüft. Fünf Patienten hatten in diesem Zeitraum zwei getrennte ECT-Zyklen durchlaufen.
Im Zeitraum von Juli 1975 bis Juli 1976 wurden 924 Patienten in die PWC aufgenommen. Es gab 347 Männer und 577 Frauen: 42 Patienten oder 4,5% erhielten eine EKT. Das Durchschnittsalter der zehn Männer, die eine ECT erhielten, betrug 51 Jahre, und das Durchschnittsalter der 32 Frauen, die eine ECT erhielten, betrug 54,7 Jahre. Bei 33 Patienten (78%) der Gruppe wurde eine affektive Störung diagnostiziert. Diese Patienten hatten ein Durchschnittsalter von 59,4 Jahren und erhielten durchschnittlich sieben Behandlungen. Sieben Patienten (16%) wurden als schizophren diagnostiziert. Diese Patienten waren im Durchschnitt viel jünger als die Vorgängergruppe (29,4 Jahre) und erhielten doppelt so viele Behandlungen pro Patient.
17 unserer Patienten (40%) hatten eine Herzerkrankung. Diese Gruppe umfasste alle Patienten mit Angina in der Vorgeschichte, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, abnormalem Elektrokardiogramm und Bluthochdruck. (Tabelle l)
Die Standardvorbereitung für die ECT im Zeitraum vom 1. Juli 1975 bis 1. Juli 1976 bestand aus einer körperlichen Untersuchung, Hämatokrit, Hämoglobin und Leukozytenzahl, Urinanalyse, Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Röntgenaufnahme des Schädels, Röntgenaufnahme der lateralen Wirbelsäule, Elektrokardiogramm und Elektroenzephalogramm. Die medizinische Freigabe wurde von einem Internisten, Kardiologen oder Neurologen erteilt, wenn ein Wert abnormal war oder die Vorgeschichte signifikante medizinische Probleme aufwies.
Psychopharmaka wurden am Tag vor der ersten Behandlung abgesetzt und der Patient wurde über Nacht gefastet. Eine halbe Stunde vor einer Behandlung wurden 0,6 mg Atropinsulfat intramuskulär injiziert. Psychiatrische Bewohner des ersten und zweiten Jahres waren in der ECT-Suite anwesend. Nach Anlegen der Elektroden wurde der Patient mit intravenösem Thiopental mit einer mittleren Menge von 155 mg und einem Bereich von 100 bis 500 mg anästhesiert. Intravenöses Succinylcholin mit einem Mittelwert von 44 mg und einem Bereich von 40 bis 120 mg wurde zur Muskelentspannung verwendet. Anschließend wurde mit der Beatmung der Maske mit 100% Sauerstoff begonnen, bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Beatmung durchgeführt wurde Die Wirkung des Succinylcholins ließ nach und der Patient konnte wieder ohne atmen Hilfe. Dies geschah normalerweise etwa fünf bis zehn Minuten nach der Einnahme. Patienten mit Lungenerkrankungen sollten einen Basissatz an Blutgasen haben, wobei die Kohlendioxid-Rückhalter nicht hyperventiliert waren. Der modifizierte Grand-Mal-Krampf wurde durch einen elektrischen Strom induziert, der von 130 bis 170 Volt über einen Zeitraum von 0,4 bis 1 Sekunde variierte (Medcraft Unit Model 324). Bei zehn von 17 Patienten mit Anamnese, körperlichem oder EKG-Nachweis einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, einem Herzmonitor oder einem EKG mit zwölf Ableitungen Die Maschine wurde verwendet, um ihren Rhythmus unmittelbar vor, während und für einen Zeitraum von 10 bis 15 Minuten nach einer ECT-Behandlung zu überwachen.
Der durchschnittliche systolische Blutdruck bei Aufnahme in der Gruppe ohne kardiovaskuläre Komplikationen betrug 129 ± 21 mm Hg. Der Durchschnitt der höchsten systolischen Der nach der ersten EKT in dieser Gruppe gemessene Blutdruck betrug 173 ± 40 mm Hg. Für jeden Patienten wurde eine multivariate Analyse des aufgezeichneten Basisblutdrucks durchgeführt bei der ersten körperlichen Untersuchung sowie den höchsten nach jeder der ersten vier ECT - Behandlungen festgestellten Blutdruck (es sei denn, der Patient hatte weniger als vier Behandlungen). Der systolische und diastolische Druckanstieg nach jeder der Behandlungen wurden getrennt vom Basisblutdruck verglichen.
Der Behandlungskurs für Depression bestand aus fünf bis zwölf Behandlungen, die als drei Behandlungen pro Woche verabreicht wurden. Für die Behandlung von schizophrenen Erkrankungen bestand der Behandlungsplan aus fünf Behandlungen pro Woche bis zu insgesamt 15 bis 20 Behandlungen.
Ergebnisse
Vom 1. Juli 1975 bis zum 1. Juli 1976. 12 der 42 Patienten (28%), die sich im New Yorker Krankenhaus einer modifizierten EKT unterzogen hatten, entwickelten nach dem Eingriff eine Arrhythmie oder Ischämie. Bei Patienten mit bekannter Herzerkrankung stieg die Komplikationsrate auf 70%. Diese Rate könnte sogar noch höher gewesen sein, wenn alle 17 Herzpatienten überwacht worden wären. Die vier Herzpatienten ohne Komplikationen wurden nicht überwacht, sodass Arrhythmien leicht übersehen werden konnten. Die 12 Patienten, bei denen Herzkomplikationen der ECT auftraten, standen vor dieser Gruppe von 17 Herzpatienten (Tabelle 1) mit bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen vor der ECT ganz vorne. Sechs der Herzpatienten hatten eine Vorgeschichte von Bluthochdruck, vier hatten eine rheumatische Herzerkrankung, vier hatten eine ischämische Herzerkrankung und drei hatten Arrhythmien oder eine Vorgeschichte von Arrhythmien. Sechzehn der 17 Patienten hatten vor der EKT ein abnormales Elektrokardiogramm: drei hatten einen bestimmten alten Myokardinfarkt, zwei hatten möglicherweise einen alten Myokardinfarkt. Drei weitere Patienten mit einem Bündelastblock, vier Patienten mit Arrhythmien und vier weitere Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie, Vorhofanomalie oder Herz ersten Grades Block. Dreizehn der 17 Patienten erhielten ein Digitalispräparat, sechs Diuretika und sechs Antiarrhythmika.
Vier der Komplikationen in dieser Serie waren lebensbedrohliche Ereignisse, während der Rest weitgehend asymptomatische Arrhythmien waren. Letztere umfassten ventrikuläre Begeminie (zwei Patienten), ventrikuläre Trigeminie (ein Patient) und gekoppelte vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen (ein Patient), vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen (vier Patienten), Vorhofflattern (zwei Patienten) und atriale Bigeminie (ein Patient) (Tabelle 1). Die Komplikationen waren über den gesamten Behandlungsverlauf verteilt und nicht auf die ersten ein oder zwei Behandlungen beschränkt. Nicht als Komplikation eingeschlossen ist die hypertensive Reaktion unmittelbar nach der EKT, die bei der Mehrzahl der Patienten auftrat. Die Gruppe von 12 Patienten mit kardiovaskulären Problemen, bei denen kardiovaskuläre Komplikationen auftraten, hatte keine signifikante Größerer Anstieg des systolischen oder diastolischen Blutdrucks nach einer der ersten vier Behandlungen im Vergleich zu allen anderen Patienten.
Arrhythmien waren die häufigste Herzkomplikation. Von den neun Patienten, bei denen eine Arrhythmie auftrat, wiesen sechs in der Vorgeschichte oder im EKG Hinweise auf eine Arrhythmie auf. Vier Patienten entwickelten nach einer ECT-Behandlung schwere Komplikationen. Patient E.S. erlitt 45 Minuten nach ihrer fünften Behandlung einen kardiopulmonalen Stillstand. Sie ist trotz intensiver Wiederbelebung abgelaufen. Die Autopsie ergab keine Hinweise auf einen kürzlichen Infarkt, sondern nur Hinweise auf einen alten Infarkt, der sieben Monate zuvor klinisch aufgetreten war. Der Patient D.S. mit einer Infarktanamnese sieben Jahre vor der Aufnahme wies nach seiner ersten EKT einen elektrokardiographischen Hinweis auf einen subendokardialen Infarkt auf. Nach Überstellung und Behandlung im Sanitätsdienst wird DS. absolvierte einen Kurs von sieben ECT. A.B. entwickelte Hypotonie, Brustschmerzen und vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen nach seiner ersten Behandlung. Bei dem Patienten M.O. Schnelles Vorhofflimmern nach der zweiten Behandlung führte zu schwerer Herzinsuffizienz. Die beiden letztgenannten Patienten wurden ebenfalls vor Wiederaufnahme ihrer ECT-Behandlungskurse in den medizinischen Dienst überwiesen.
Achtundzwanzig (67%) der Patienten in dieser Serie waren 50 Jahre oder älter. Obwohl die nicht kardialen Komplikationen gleichmäßig auf die jüngeren und älteren Patienten verteilt waren. 100% der Herzkomplikationen traten in der Altersgruppe über 50 auf, wobei 11 von 12 über 60 auftraten. In der schizophrenen Gruppe, die alle jünger als 50 Jahre waren, traten trotz der höheren Anzahl von Behandlungszyklen in dieser Gruppe keine Herzkomplikationen auf (Tabelle 2).
Vierzehn (33%) der Patienten hatten andere medizinische Komplikationen, die zeitlich mit der ECT zusammenhängen. Die häufigste nicht kardiale Komplikation war ein Ausschlag bei sechs Patienten. als Urtikaria oder Makulopapula beschrieben. In zwei Fällen entwickelten die Patienten nach einer EKT einen vorübergehenden Laryngospasmus. Keine der anderen nicht kardialen Komplikationen würde als schwerwiegend eingestuft. Nur einer der 42 Patienten hatte sowohl eine medizinische als auch eine Herzkomplikation.
Diskussion
Unter Verwendung unserer Überprüfung von 42 Patienten, die während eines Jahres in einer psychiatrischen Überweisungsklinik einer ECT unterzogen wurden. Wir haben eine Gruppe von Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung von kardiovaskulären Komplikationen genauer als bisher identifiziert. Diese Gruppe umfasst Patienten mit bekannter Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, rheumatische Herzkrankheiten, Bluthochdruck oder eine Grunderkrankung Elektrokardiogramm. Es ist interessant, dass alle schwerwiegenden oder lebensbedrohlichen Komplikationen bei Patienten auftraten, die zuvor hatten Myokardinfarkte oder Herzinsuffizienz: Sie scheinen eine spezielle Untergruppe des hohen Risikos zu sein Kategorie. Da alle Patienten dieser Serie mit Herzerkrankungen älter als 50 Jahre waren, ist dies unmöglich zu sagen, ob Patienten unter 50 Jahren mit Herzerkrankungen die gleiche Komplikation haben Bewertung.
Die kardiovaskulären Komplikationen in dieser Reihe und in anderen sind wahrscheinlich auf die physiologischen Veränderungen zurückzuführen, die mit der EKT einhergehen. Die Aktivität des autonomen Nervensystems wird durch den elektrischen Schlag ausgelöst. Während der frühen Phase des Anfalls überwiegt die parasympathische Aktivität mit einem Abfall der Pulsfrequenz und des Blutdrucks. Darauf folgt ein sympathisch induzierter Anstieg von Puls und Blutdruck. Pulsraten zwischen 130 und 190 und systolische Blutdrücke von 200 oder mehr sind nach einem elektrischen Schlag auch bei einer modifizierten EKT häufig. Atropin wurde allen Patienten empfohlen, die sich einer ECT unterziehen, um die überschüssigen Sekrete zu blockieren und den Einfluss der anfänglichen parasympathischen Entladung zu verringern. Unglücklicherweise. Es gibt immer noch eine signifikante Rate von Arrhythmien nach Atropin, wie in unserer Studie und in anderen Studien gezeigt. Einige davon sind wahrscheinlich auf eine unzureichende Vagusblockade zurückzuführen, andere auf eine nicht blockierte sympathische Stimulation. Zusätzlich. Succinylcholin hat eine cholingerische Wirkung, die bei aufeinanderfolgenden Dosen zunehmend schwerwiegender sein kann und nachweislich Hyperkaliämie verursacht.
Methohexital wurde mit weniger Arrhythmien in Verbindung gebracht als Thiopental, das in unserer Patientengruppe als kurzwirksames Barbiturat eingesetzt wurde. Obwohl nicht klar ist, warum bei Methohexital weniger Arrhythmien auftreten, wird für alle Patienten, die sich einer ECT unterziehen, die Verwendung von Methohexital anstelle von Thiopental empfohlen.
Arrhythmien waren die häufigste Komplikation in unserer Serie und machten zehn der 13 Komplikationen aus. Mit Ausnahme des Patienten M.O. die ein schweres Stauungsversagen infolge schnellen Vorhofflimmerns entwickelten, Die nach ECT in dieser Serie festgestellten Arrhythmien waren gutartig und endeten innerhalb von Minuten ohne Symptome oder Anzeichen von Hypotonie. Herzinsuffizienz oder Ischämie. Es ist jedoch möglich, dass eine Arrhythmie zum Tod von E.S.
In einer kürzlich von Troup et al. Durchgeführten Studie zur Inzidenz von Arrhythmien bei einer Gruppe von 15 Patienten, bei denen eine EKT durchgeführt wurde und die zuvor durch 24-Stunden-Holter-Aufzeichnungen überwacht wurden, Während und nach der ECT gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen der Anzahl der vorzeitigen atrialen oder ventrikulären Kontraktionen vor der ECT und der während oder nach der ECT nach ECT. Die Diskrepanz zwischen ihren Befunden und anderen Berichten, einschließlich der vorliegenden Reihe, kann durch das jüngere Alter in ihrer Patientengruppe erklärt werden. Die Mehrheit war in den Zwanzigern, nur ein Patient war über 50 Jahre alt. Von gleicher oder größerer Bedeutung kann die Tatsache sein, dass nur der eine Patient über 50 (51 Jahre) historische, physische und EKG-Hinweise auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung aufwies.
In dieser Serie entwickelten zwei Patienten ischämische Komplikationen. Andere Forscher haben zuvor über ischämische Veränderungen des EKG während und unmittelbar nach der Krampfperiode berichtet. Ein durch die ECT induzierter ischämischer Schaden wird vermutlich durch die ausgeprägte sympathische Stimulation vermittelt, die durch den Anstieg des Pulses und des Blutdrucks belegt wird. Die leichte Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose der Atemwege, die die EKT komplizieren können, können ebenfalls dazu beitragen. Es gab keine statistische Korrelation zwischen der Höhe des systolischen oder diastolischen Blutdruckanstiegs nach ECT und dem Auftreten ischämischer Komplikationen. Unterschiedliche Anfälligkeiten für einen Blutdruckanstieg können jedoch bei bestimmten Personen eine Rolle bei Komplikationen spielen.
Ein kürzlich veröffentlichter Bericht der Task Force zum ECT - Protokoll betonte die sorgfältige Anpassung beider Anästhetikum und Muskelrelaxans für den einzelnen Patienten basierend auf dem Körpergewicht und anderen Medikamente. Es wurde auch die Verwendung von 100% Sauerstoff über die Narkosemaske für 2-3 Minuten vor der Injektion des Narkosemittels bei Patienten mit erhöhtem Risiko betont. Aufgrund unserer Daten, die zeigen, dass Arrhythmien und ischämische Ereignisse bei Patienten mit hohem Risiko häufiger auftreten Kategorie empfehlen wir, dass andere Vorsichtsmaßnahmen für die ECT in dieser Gruppe getroffen werden, um die Morbidität und Mortalität von zu minimieren ECT. Die zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen sollten umfassen: 1) die medizinische Abnahme durch einen Internisten oder Kardiologen, der mit den Komplikationen der EKT vertraut ist. 2) Herzüberwachung unmittelbar vor und während eines Zeitraums von mindestens zehn bis 15 Minuten nach der EKT. 3) Anwesenheit von Personal, das in kardiopulmonaler Wiederbelebung und Notfallmanagement von Arrhythmien geschult ist. 4) eine EKG-Messung vor jeder nachfolgenden Behandlung, um keine signifikante Intervalländerung festzustellen, und 5) häufige Elektrolyte, insbesondere bei Patienten, die während der gesamten EKT eine Diuretika- oder Digitalis-Therapie erhalten Kurs.
Sowohl suizidale als auch nicht-suizidale Todesfälle sind in der depressiven Bevölkerung häufiger und die Häufigkeit beider Todesfälle wird durch die ECT wirksam gesenkt. Studien zeigen, dass die ECT den Trizyklikern in Bezug auf die Reaktionsgeschwindigkeit und den Prozentsatz der positiven Reaktionen überlegen ist. ECT setzt den Patienten einem sehr kurzen Risiko aus. Während dieser Zeit steht er unter der direkten Aufsicht von geschultem Personal. Darüber hinaus wurde die trizyklische Anwendung mit einer Vielzahl von Kardiotoxizitäten in Verbindung gebracht.
Obwohl die Komplikationsrate bei der EKT sehr gering ist, sind die am häufigsten auftretenden kardiovaskulärer Natur. Es ist zu hoffen, dass durch die frühzeitige Identifizierung und Behandlung der Gruppe von Patienten ein hohes Risiko für diese besteht Komplikationen, dass die Morbidität und Mortalität dieser äußerst wirksamen Behandlung für schwere Depressionen gesenkt werden noch weiter.
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