Wenn Kleinkindwutanfälle tatsächlich ADHS sind: Frühe Anzeichen von ADS und emotionaler Dysregulation

Einige Kinder weisen bereits ab 2 Jahren (und in einigen Fällen sogar früher) Anzeichen einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) auf. Natürlich ist es, gelinde gesagt, schwierig, normales Terrible Two-Verhalten von ADHS zu entwirren. Die meisten Kleinkinder haben eine Fülle von Energie, sprechen übermäßig, springen von einer Aktivität zur nächsten und lassen sich leicht ablenken. Sie sind ungeduldig und heulen über dumme Dinge - wie die dunkelblaue Tasse anstelle der hellblauen beim Mittagessen.

Wie können Eltern und Praktizierende die roten Fahnen von ADHS in diesem purpurroten Meer erkennen? Indem sie ihren Fokus auf das eines Kindes richten emotionale Kontrolle - oder deren Fehlen.

Frühe Anzeichen von ADHS bei Babys: schlechter Schlaf, Fütterung, Frustration

Das Amerikanische Akademie für Pädiatrie sagt, dass bei Kindern möglicherweise ADHS diagnostiziert wird, das nicht jünger als 4 Jahre ist, aber das bedeutet nicht, dass ADHS bei Kleinkindern nicht real ist.¹ Es gibt echte Unterschiede im ADHS-Gehirn, die bei der Geburt vorhanden sind, und zu lange Wartezeiten, um einzugreifen, können ein Kind unnötig belasten.

Es ist leicht, Kinder mit stark hyperaktivem oder impulsivem Verhalten zu erkennen - sie sind diejenigen, die extrem aktiv und spontan sind und weniger Schlaf benötigen als ihre Altersgenossen. Ihre Eltern und Betreuer sind erschöpft. Hyperaktives Verhalten ist jedoch nicht für alle Kinder ein Kennzeichen von ADHS. Ein besserer Prädiktor für die Entwicklung von ADHS ist die Fähigkeit eines Kindes regulieren ihre Emotionen.

Insbesondere die frühe negative Emotionalität (schlechte Reaktion auf Stress und die Tendenz, mit unangenehmen Emotionen zu reagieren) ist sehr aussagekräftig ADHS. Die Babys, bei denen ein Risiko für ADHS besteht, sind diejenigen, die ständig weinen und Probleme haben, sich selbst zu beruhigen. die wütend, pingelig und schwer zu kontrollieren sind; die Probleme beim Füttern und Fallen haben und / oder schlafen bleiben; oder die Frustration nicht tolerieren.

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Frühe Anzeichen von ADHS bei Kleinkindern: Intensive, unkontrollierte Emotionen

Wenn die negative Emotionalität im Kleinkindalter anhält, sieht sie ganz anders aus als einige typische Wutanfälle bei Kleinkindern. Kinder mit ADHS zeigen aggressivere und emotional intensivere Verhaltensweisen, wenn ihnen ein Preis weggenommen wird. Wenn die kleinen Kinder mit ADHS vor herausfordernden Aufgaben wie Puzzles mit fehlenden Teilen stehen zeigen mehr Frustration, negative Ausdrücke, emotionale Ausbrüche und Wut als ihre neurotypischen Gleichaltrigen. Sie geben auch schneller auf.^2,3,4,5

Kurz gesagt, Kleinkinder und Kinder im Vorschulalter mit ADHS sind übermäßig reaktiv. Warum? Weil sie Emotionen tiefer spüren und länger an ihnen festhalten als diejenigen ohne ADHS. Sie überreagieren mit positiven Emotionen wie Aufregung, was bedeuten kann, vor Freude über kleine Dinge zu schreien und zu springen (Als meine Tochter mit ADHS schreiend wie ein Verrückter durch das Haus rannte, als ich ihr sagte, wir würden Eis holen Sahne). Sie reagieren auch mit negativen Emotionen, Enttäuschungen und Frustrationen, die oft zu Wutanfällen oder aggressiven Verhaltensweisen führen.

Wenn neurotypische Kleinkinder 3 oder 4 Jahre alt werden, können sie beispielsweise bis dahin warten Abendessen für Eis ohne großen Zusammenbruch (obwohl sie ein bisschen jammern können, wenn sie müde sind oder betont). Kinder im Vorschulalter mit ADHS weinen oder schreien jedoch regelmäßig über kleinere Situationen. "Small Deals" sind fast immer "BIG Deals" mit diesen Kindern, und sie zeigen es mit ihren emotionalen Ausbrüchen. Warten ist fast unmöglich; Sie fühlen sich extrem unter Druck gesetzt, Dinge jetzt zu bekommen.

Frühe Anzeichen von ADHS bei Kleinkindern: emotionale Sensibilität und Überwältigung

Kleinkinder mit ADHS neigen dazu, leicht frustriert, launisch und sogar unhöflich zu sein. Sie sorgen sich möglicherweise zu sehr oder zu lange um die kleinsten Dinge und haben größere Schwierigkeiten beim Übergang. Sie reagieren auch sehr empfindlich auf korrigierende Rückmeldungen. Wenn sie gebeten werden, einen Mantel anzuziehen, um nach draußen zu gehen, kann dies zu einem wütenden Schrei führen. Diese Kinder werden von ihren Gefühlen überwältigt und haben es schwer, sich zu beruhigen.

[Sehen Sie dieses Video: Die Emotionalität von ADHS]

Kleine Kinder mit ADHS sind auch extrem gereizt - was dazu führen kann, dass sie bei jeder Anfrage jammern, fordern oder schreien - und anfällig für aggressive und wütende Ausbrüche.

Im Vorschulklassenzimmer können die Schüler jammern, wenn sich zu viele Kinder auf der Station oder im Zentrum befinden, auf der sie spielen möchten. Kinder ohne ADHS ziehen in der Regel in ein anderes Zentrum. Kinder mit ADHSkann jedoch schreiend zu Boden fallen oder ein anderes Kind stoßen und es auffordern, zu gehen. Und das nicht nur einmal. Instanzen wie diese passieren immer wieder. Kinder im Vorschulalter mit ADHS neigen dazu, kontrollierter zu sein und mit mehr Feindseligkeit, Wut und Aggression zu reagieren, wenn sie verärgert sind, und es ist wahrscheinlicher, dass sie Anrufe nach Hause bekommen als ihre Nicht-ADHS-Altersgenossen.

Frühe Anzeichen von ADHS bei Kleinkindern: Häufige, schwere Wutanfälle

Wenn kleine Kinder mit ADHS verärgert sind, neigen sie auch zu Wutanfällen, die häufiger, intensiver, schwerer und störender sind als andere Kinder in ihrem Alter. In der Regel entwickeln sich bei Kleinkindern wöchentlich Wutanfälle, und Eltern können normalerweise feststellen, warum der Wutanfall auftritt (das Kind ist wahrscheinlich müde oder möchte nichts tun).

Bei Kleinkindern mit ADHS treten die Wutanfälle häufiger auf, dauern länger und scheinen aus dem Nichts zu kommen. Die Reaktionen des Kindes sind übertrieben, für das Ereignis völlig unverhältnismäßig und / oder für den Kontext unangemessen. Der Wutanfall kann 20 Minuten oder länger andauern und das Kind hat Probleme, sich von selbst zu beruhigen und kann sich sogar revanchieren. Viele werden „ausgewachsene“ Wutanfälle erleben, über die sie keine Kontrolle haben - selbst wenn ihnen ihre Lieblingssache der Welt versprochen wird, können sie einfach nicht aufhören.

Typisches Verhalten von Kleinkindern

In der folgenden Tabelle werden das typische Verhalten von Kleinkindern und ADHS-Kleinkindern beschrieben und verglichen.

Verhalten	Neurotypisch	Mögliche ADHS
Wutanfälle	2-3 mal pro Woche für weniger als 15 Minuten; Häufigkeit und Intensität nehmen über 6 Monate ab	3 + / Woche für jeweils mehr als 15 Minuten; Häufigkeit und Intensität bleiben 6 oder mehr Monate bestehen
Aggressives Verhalten (z. B. Beißen)	1-2 mal / Monat (zwischen 12-36 Monaten) und / oder mit wenig Ausdruckssprache	36+ Monate, die mehr als ein- oder zweimal auftreten (d. H. Oft während Wutanfällen) und / oder gute Sprachkenntnisse besitzen
Selbstverletzung (z. B. beißen oder sich selbst schlagen, Kopf schlagen)	n / a	Tritt jederzeit auf

Wenn Kinder mit ADHS überstimuliert werden (z. B. geschäftige Ereignisse oder laute Umgebungen), können ihre emotionalen Reaktionen noch unvorhersehbarer und schwerwiegender sein als gewöhnlich. Meine Tochter hatte emotionale Zusammenbrüche auf Geburtstagsfeiern und die schlimmsten von ihnen ereigneten sich immer auf ihren eigenen Partys. Es war einfach viel zu anregend für sie und führte zu Schreien, Schreien, Werfen von Dingen und der Forderung, dass alle sofort gehen sollten. Sie verbrachte den größten Teil ihrer vierten Geburtstagsfeier alleine in ihrem Zimmer, während ich Aktivitäten für ihre Freunde leitete.

Frühe Anzeichen von ADHS bei Kleinkindern: Die frühen Symptome meiner Tochter

Leider erhalten diese Jugendlichen in der Regel viele negative Rückmeldungen zu ihrem Verhalten, was zu einem geringen Selbstwertgefühl, Angstzuständen und sogar Depressionen führen kann. Meine Tochter bekam zu Beginn der Schule erhebliche Angst. Sie war schon früh das typische aktive Kind mit ADHS. Sie entwickelte all ihre motorischen Fähigkeiten früh und ging mit einem Schubauto, als andere Babys gerade das Krabbeln lernten. Sie kreiste buchstäblich um die anderen Babys und als sie sprechen lernte, hörte sie nicht auf (bis sie ein Teenager wurde).

Das Nickerchen endete früh und wir gaben es vollständig auf, als sie 14 Monate alt war, sonst würde sie nachts nicht schlafen. Schon damals fragte ich mich, wie viel sie geschlafen hatte. Wir mussten sie auf ein „großes Mädchen“ -Bett umstellen, weil sie ständig aus ihrem Kinderbett stieg. Weil wir sie nicht zurückhalten konnten, hörten wir sie die ganze Nacht in ihrem Zimmer herumhüpfen. Wir haben ihr Spielzeug entfernt, aber sie amüsierte sich, indem sie die Regale in ihrem Schrank hochkletterte. Bei mehr als einer Gelegenheit fand ich sie morgens schlafend im Schrank.

Sie war auch eine schreckliche Esserin, die irgendwie normal wuchs, obwohl ich überzeugt war, dass sie hungerte, weil sie nicht länger als zwei Minuten auf einmal stillen konnte. Sie war viel zu ungeduldig und musste sich ständig im Raum umsehen.

Und ihre emotionalen Zusammenbrüche? Epos.

Ich erinnere mich, wie ich Freunden und meiner Familie erzählt habe, dass die Terrible Twos viel schlimmer waren, als ich es mir jemals vorgestellt hatte (oder basierend auf den Kindern meiner Freunde gesehen habe). Ich wusste, dass Verhaltensprobleme nach 2 Jahren ihren Höhepunkt erreichen und dann mit zunehmendem Alter abnehmen, aber ich stellte fest, dass die 3er meiner Tochter schlechter waren als ihre 2er. Und als ich dachte, es müsste einfach besser werden, ging das Verhalten weiter, als sie 4 wurde…. Wann sollte es aufhören?

Viele Eltern geraten in diese Falle Warten auf eine Verbesserung des Verhaltens. Obwohl klar war, dass meine Tochter ganz anders war als andere Kinder, sagten mir alle, ich solle warten. Sie sagten, sie sei nur ein aktives, einfallsreiches und begabtes Kind. Also haben wir gewartet.

Während wir darauf warteten, dass die hyperaktiven Verhaltensweisen verschwanden, übersahen wir die Tatsache, dass sie mit 3 Jahren anfangen sollte, mehr emotionale Kontrolle zu zeigen. Sie war nur ein sensibles Mädchen! Noch mehr Ausreden. Und dann haben wir zu lange gewartet. Sie schlug weiter emotional zu, was ihre Fähigkeit, Freundschaften aufzubauen, beeinträchtigte und ihr Selbstwertgefühl sank.

Frühe Anzeichen von ADHS bei Kleinkindern: Kritische Unterstützung der Eltern

Ich kann die Bedeutung einer frühzeitigen Intervention nicht genug betonen. Kinder mit emotionaler Dysregulation - weniger Frustrationstoleranz, mehr Wut - sind einem hohen Risiko ausgesetzt. Und je schwerer ihre Wutausbrüche sind, desto schwerer sind ihre ADHS-Symptome. In ähnlicher Weise ist dysreguliertes Glück mit größerer Unaufmerksamkeit verbunden.⁶ Schlimmer noch, nur etwa 40 bis 50 Prozent der Kleinkinder mit ADHS erhalten die frühzeitige Unterstützung des Interventionsverhaltens, die sie benötigen.

Es ist wichtig, die Frühwarnzeichen zu kennen, damit wir diesen Kindern so schnell wie möglich helfen können. Warten Sie nicht, um zu sehen, was passiert. Beginnen Sie mit der Aufzeichnung Ihrer Beobachtungen und Bedenken, sobald Ihr Baby geboren ist. Faszinierend ist, dass Babys tatsächlich die Fähigkeit zeigen, ihre Emotionen innerhalb von Monaten nach der Geburt zu regulieren. Zum Beispiel lernen Babys, von Dingen wegzuschauen, die sie stören, um sich selbst zu beruhigen und Ärger, Frustration und Aufregung zu kontrollieren. Kinder mit ADHS haben diese Dinge nicht als Babys getan.

Wenn sie in die Vorschule gehen und ihre Sprachkapazität wächst, können sich Kinder in der Regel besser entwickeln regulieren ihre Emotionen und beginnen flexibel und sozial angemessen auf Situationen zu reagieren Wege. Kinder mit ADHS hingegen haben weiterhin Probleme, mit herausfordernden Situationen umzugehen und ihre Belastung zu verringern. Sie können mit negativen Emotionen nicht effektiv umgehen und weiterhin (verbal oder physisch) entlüften, Aggressionen zeigen oder mehr Vermeidungsverhalten zeigen, um zu versuchen, sich selbst zu regulieren.

Frühe Anzeichen von ADHS bei Kleinkindern: 5 Ergänzungen zur Verhaltenstherapie

Unsere Emotionssysteme entwickeln sich früher als unsere Kontrollsysteme. Darüber hinaus ist das emotionale Gehirn viel stärker als das denkende Gehirn (das uns hilft, cool zu bleiben und gute Verhaltensentscheidungen zu treffen). Dies bedeutet, dass wir unsere Kinder unterstützen müssen, indem wir sehr früh auf ihr emotionales Gehirn zugreifen.

Das Das Nationale Institut für psychische Gesundheit (NIMH) finanzierte die Vorschul-ADHS-Behandlungsstudie (PATS). bewertet die kurz- und langfristige Wirksamkeit und Sicherheit von Methylphenidat (Ritalin) bei Kindern im Vorschulalter (Alter 3-5,5 Jahre).⁷ Vor Beginn der Medikamentenstudien absolvierten alle Familien ein intensives 10-wöchiges Verhaltenstherapieprogramm, das Beratungsunterstützung für Eltern beinhaltete. Einer der wichtigsten Befunde dieser Studie war, dass ein Drittel der Kinder einen signifikanten Wert aufwies Reduktion der ADHS-Symptome nach dem Verhaltenstherapieprogramm und musste daher nicht auch erhalten Medikamente. Aus dieser Studie schlussfolgerten die Forscher, dass Verhaltensinterventionen zur Verringerung der Symptome von ADHS bei Vorschulkindern die Erstbehandlung für Kleinkinder sein sollten.

Die Elterntrainingskomponente der Verhaltenstherapie ist von entscheidender Bedeutung, da das Verhalten der Eltern die Emotionsregulationsfähigkeiten der Kinder bereits in jungen Jahren beeinflusst. So können Sie heute beginnen.

1. Verstehe das ADHS-Gehirn. Das Gehirn entwickelt sich während der gesamten Kindheit weiter - das denkende Gehirn eines Kindes ist das letzte, das sich im Erwachsenenalter entwickelt. Wenn ein Kind verärgert ist, werden Stresshormone in den Körper freigesetzt und das gesamte Blut fließt aus dem Körper rationaler / denkender / beruhigender Teil des Gehirns und in den motorischen Kortex, der den Körper darauf vorbereitet, entweder zu kämpfen oder zu rennen Weg. Das emotionale Gehirn übernimmt zu diesem Zeitpunkt automatisch die Kontrolle, sodass das Sprechen, Schelten, Bestrafen oder Vortragen nutzlos ist, da das Gehirn, das diese Nachrichten liest und interpretiert, offline ist.

Es ist am besten, Kinder nicht zu engagieren, wenn sie verärgert sind. Raus aus der Hitze! Geben Sie ihnen Platz, aber bleiben Sie in der Nähe, damit sie nicht das Gefühl haben, dass Sie sie verlassen.

2. Bilden Sie starke Bindungen. Wie bei jedem Kind profitieren Kinder mit ADHS von starken Beziehungen zu Pflegekräften. Sie müssen wissen, dass sie geliebt und akzeptiert werden, egal was passiert. Wenn wir starke Bindungen haben, können wir positive und prosoziale Emotionen stärken, was bei der Regulierung von Emotionen hilft. Profitieren Sie von kleinen Momenten im Laufe Ihres Tages, in denen Sie sich mit Ihren Kindern verbinden können. Sehr wichtige Zeiten sind morgens und vor dem Schlafengehen das erste Mal. Geben Sie ihnen in diesen Zeiten Ihre volle Aufmerksamkeit. Sagen Sie etwas Positives wie: "Ich liebe es, Ihr sonnenscheinendes Gesicht als erstes am Morgen zu sehen." Und Lächeln! Seien Sie immer im Team Ihres Kindes. Teamwork hilft dabei, Mitgefühl aufzubauen - eine weitere starke prosoziale Emotion, die das emotionale Gehirn aufbaut.

3. Sei warm und aufmerksam. Eltern unterstützen die Fähigkeiten ihrer Kinder zur Regulierung von Emotionen am effektivsten, wenn sie unterstützend, sensibel und auf die positiven und negativen Emotionen ihrer Kleinkinder reagieren. Anstatt emotional zu reagieren, bestätigen Sie ihre Gefühle. Zu sagen "Hey, Kleiner, ich kann sehen, dass deine Schwester dich wirklich verärgert hat" ist hilfreicher als zu fordern, dass sie aufhören zu weinen. Schaffen Sie dann Raum, damit sie darüber sprechen können, was passiert ist, wenn sie wollen. Wenn sie nicht mehr hinzufügen oder noch nicht sprechen, schaffen Sie den Raum, in dem sie weinen, Sie umarmen oder was auch immer sie gerade brauchen. (Speichern Sie das Erlernen geeigneter Verhaltensweisen für eine andere Zeit.)

Wenn wir validieren, sagen wir ihnen nicht "Es ist keine große Sache." Es ist eine große Sache für sie und wenn wir sagen, dass wir minimieren, wie sie sich fühlen, und die Botschaft senden, dass wir nicht hören wollen, wie sie sich fühlen. Es ist wichtig, ruhig anzuerkennen, dass sie verärgert sind, und sie wissen zu lassen, dass Sie da sind, um zu helfen.

Kinder reagieren emotional, um Sicherheit zu schaffen, aber auch um gehört zu werden. Wenn wir diesen Raum für unsere Kinder schaffen, fühlen sie sich sicher, gehört und verstanden. Das Zeigen von Empathie hilft dabei, ihr Einfühlungsvermögen zu entwickeln, und sie werden lernen, dass sie nicht übermäßig emotional reagieren müssen.

4. Markieren Sie positive Verhaltensweisen. Auch wenn es nicht so scheint, bleiben Ihre Kinder die ganze Zeit cool - wir halten diese Fälle für selbstverständlich. Nutzen Sie diese Zeiten, indem Sie Wertschätzung dafür zeigen, dass Sie genau die Dinge tun, die wir von ihnen erwarten, z. B. ihre Worte als Hilfe verwenden oder sagen, dass sie frustriert sind (vs. schreien und treten).

5. Chancen schaffen. Es reicht nicht aus, mit Kindern über unsere Regeln und Erwartungen bezüglich der Ruhe zu sprechen. Trotzdem ist das oft alles, was wir tun. Wir sagen ihnen, was erwartet wird, wir schicken sie zum Spielen und dann sind wir verärgert, wenn sie 30 Sekunden später schreien. Denken Sie daran: Sie haben nicht die kognitiven Kontrollen, um es in der Hitze des Augenblicks zusammenzuhalten. Schaffen Sie ihnen stattdessen die Möglichkeit, zu demonstrieren, wie sie um Hilfe bitten können, wenn sie verärgert sind, anstatt frustriert zu werden und zu schmelzen.

Chancen für Unabhängigkeit schaffen. Kinder, die lernen können, Probleme selbst zu lösen, lernen, Verhaltensweisen selbst zu regulieren. Was kämpfen sie mit dir, um alleine zu tun? Es ist wahrscheinlich an der Zeit, dass sie das Eigentum übernehmen.

Schaffen Sie Möglichkeiten für Achtsamkeit. Wir stellen immer mehr fest, dass Achtsamkeit für die Regulierung und Selbstkontrolle von Emotionen wichtig ist. Kein Kind ist zu jung, um Achtsamkeit zu üben. Suchen Sie den ganzen Tag nach einfachen Momenten - riechen Sie den Löwenzahn, den sie gepflückt haben. Sprechen Sie darüber, was wir fühlen und schmecken. Streicheln Sie den Hund und beschreiben Sie, wie sich das Fell anfühlt.

Schaffen Sie Möglichkeiten, ein Team zu sein. Das Gefühl, zu ihnen zu gehören, ist ein weiterer entscheidender Teil des Aufbaus des emotionalen Gehirns. Es gibt keinen besseren Weg, dies zu tun, als ihnen das Gefühl zu geben, zu einem Team zu gehören. Meine Tochter ist mein Lieblingskumpel für fast alles, vom Einkaufen im Supermarkt über Spaziergänge mit den Hunden bis zur Reinigung des Badezimmers. Wir sprechen darüber, wie wir zusammenarbeiten, um gemeinsam Dinge zu erledigen, damit wir gemeinsam Spaß haben können. Sie sagt gerne: "Wir machen ein gutes Team." Und wir tun es.

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Quellen

¹Unterausschuss für Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung; Lenkungsausschuss für Qualitätsverbesserung und -management, Wolraich M, et al. ADHS: Leitfaden für die klinische Praxis zur Diagnose, Bewertung und Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Pädiatrie. 2011;128(5):1007‐1022. doi: 10.1542 / peds.2011-2654

² Martel MM. Forschungsbericht: Eine neue Perspektive auf Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung: Emotionsdysregulation und Merkmalsmodelle. J Kinderpsychologie. 2009;50(9):1042‐1051. doi: 10.1111 / j.1469-7610.2009.02105.x

³Olson SL, Bates JE, Sandy JM, Schilling EM: Frühe Entwicklungsvorläufer impulsiven und unaufmerksamen Verhaltens: von der Kindheit bis zur mittleren Kindheit. J Child Psychol Psychiatry 2002; 43:435–447

⁴Shaw, P., Stringaris, A., Nigg., J., Leibenluft, E. (2014). Emotionsdysregulation bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. The American Journal of Psychiatry, 171, 176-293.

⁵ Steinberg EA, Drabick DA. Eine entwicklungspsychopathologische Perspektive auf ADHS und komorbide Zustände: Die Rolle der Emotionsregulation. Kinderpsychiatrie Hum Dev. 2015;46(6):951‐966. doi: 10.1007 / s10578-015-0534-2

⁶O'Neill S., Rajendran K., Mahbubani SM, Halperin JM. Vorschulprädiktoren für ADHS-Symptome und Beeinträchtigungen im Kindes- und Jugendalter. Aktuelle Psychiatrieberichte. 2017 Okt; 19(12):95. DOI: 10.1007 / s11920-017-0853-z.

⁷Riddle MA, Yershova K., Lazzaretto D. et al. Die 6-Jahres-Follow-up-Studie zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefiziten / Hyperaktivitätsstörungen (PATS) im Vorschulalter. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013; 52 (3): 264–278.e2. doi: 10.1016 / j.jaac.2012.12.007

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Aktualisiert am 5. Juni 2020