Malignes neuroleptisches Syndrom (NMS)
Zwei potenziell tödliche Nebenwirkungen von Antipsychotika - NMS und Serotonin-Syndrom. Könnten Sie diese psychiatrischen Notfälle erkennen?
Nahezu alle Antipsychotika - und sogar einige Dopaminblocker und Antidepressiva - bergen das Risiko einer möglicherweise tödlichen Reaktion. Ihre Fähigkeit, die Symptome zu erkennen und schnell einzugreifen, kann das Leben eines Patienten retten. Zwei Tage nach der Aufnahme auf die psychiatrische Intensivstation wegen einer Verschärfung der paranoiden Schizophrenie besserte sich der 35-jährige Scott Thorp immer noch nicht. Er litt nicht nur weiterhin an psychotischen Symptomen, sondern beklagte sich auch über ein "extremes Gefühl" unruhig und innerlich nervös, weil Mr. Thorp mit dem hochwirksamen Antipsychotikum behandelt wurde Droge Haloperidol (Haldol) führten die Mitarbeiter eine Routineuntersuchung auf extrapyramidale Symptome (EPS) durch und erkannten seine unruhige Bewegungen als Akathisie - eine häufige Nebenwirkung solcher Medikamente - und nicht krankheitsbedingt Agitation. Die Akathisie verschwand, nachdem vier Dosen des Anticholinergikums Benztropinmesylat (Cogentin) über zwei Tage verabreicht worden waren.
Aber am dritten Tag verschlechterte sich Mr. Thorp's Zustand. Er entwickelte eine Steifheit der Blei-Pfeifen-Muskulatur bei Widerstand der oberen Extremitäten. Sein Blutdruck schwankte stark und er war leicht tachykardisch mit einer Pulsfrequenz von 108/114. Seine Schwester bemerkte auch Zittern und zu ihrer Überraschung Harninkontinenz. Beim Schichtwechsel lag seine Temperatur bei 38,5 ° C, er war verwirrt, träge und deutlich diaphoretisch. Die Krankenschwester schaute erneut auf die erhöhte Temperatur und begann eine Nebenwirkung von Haloperidol zu vermuten - und sie hatte Recht. Mr. Thorp hatte sich entwickelt malignes neuroleptisches Syndrom (NMS), eine seltene, aber möglicherweise lebensbedrohliche Nebenwirkung von Antipsychotika.1 Neben erhöhten Temperaturen hatte Herr Thorp andere Zeichenautonomische Dysfunktion (einschließlich Bluthochdruck, Tachykardie, Harninkontinenz und Diaphorese) und Muskelsteifheit - die "rot" sind flags "für NMS. Die Krankenschwester setzte sich sofort mit dem behandelnden Psychiater in Verbindung, der anordnete, Haloperidol abzusetzen und Herrn Thorp auf die medizinische Intensivstation zu bringen.
Dort bestätigten Laborergebnisse eine Diagnose von NMS. Sie zeigten erhöhte Spiegel an Milchsäuredehydrogenase (LDH), Serumkreatinphosphokinase (CPK), Aspartataminotransferase (AST) und Alaninaminotransferase (ALT). Die WBC-Zahl von Herrn Thorp war ebenfalls erhöht - ein weiteres Laborergebnis, das bestätigt, dass NMS einen so hohen WBC-Wert aufweist 40.000 / mm3 wurden berichtet.2 Mr. Thorp Labors zeigten auch, dass er dehydriert war und war hyperkalämisch. Seine Urinanalyse ergab Proteinurie und Myoglobinurie, zwei Signale für Muskelschwund und frühe Indikatoren für Niereninsuffizienz.
Erkennen der Anzeichen von NMS
NMS ist ein extremer medizinischer Notfall. Obwohl es bei nicht mehr als 1% der Patienten auftritt, die Antipsychotika einnehmen, entwickelt sich 1 NMS schnell und der Tod tritt bei etwa 10% auf. Dies ist vor allem auf die Folgen schwerer Steifheit und Dehydration zurückzuführen, einschließlich akutem Nierenversagen, Atemnot und tiefe Venenthrombose.2,3 Es wird angenommen, dass NMS durch eine akute Verringerung der Dopaminaktivität infolge von durch Arzneimittel induziertem Dopamin verursacht wird Blockade. Es wurde erstmals 1960 während früher Studien von beschrieben Haloperidol, aber es kann mit praktisch jedem Antipsychotikum auftreten. Obwohl ursprünglich nicht angenommen wurde, dass NMS bei neueren "atypischen" Antipsychotika wie z Clozapin (Clozaril) und Risperidon (Risperdal), das Syndrom wurde sowohl mit diesen Mitteln als auch mit assoziiert Lithiumcarbonat (Eskalith, Lithane, Lithobid) und mit Dopamin blockierenden Antiemetika wie Metoclopramid (Reglan) und Prochlorperazin (Compazine) .1,2 NMS oder NMS-ähnliche Nebenwirkungen können auch bei einigen Antidepressiva wie Monoaminoxidasehemmern (MAOIs) auftreten. und trizyklische Antidepressiva.2-4 Anzeichen von NMS treten normalerweise innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Therapie oder der Dosierung des Medikaments auf erhöht. Hyperthermie, starke Muskelsteifheit, autonome Instabilität und sich verändernde Bewusstseinsebenen sind die vier Hauptmerkmale.1,2 Temperaturen 38,3 ° C bis 39,4 ° C sind keine Seltenheit und steigen in einigen Fällen auf bis zu 42,2 ° C .3 Die Steifigkeit des Oberrohrs Extremitäten Herr Thorp zeigte die häufigste Form der Muskelsteifheit, aber auch die Ratschenbewegung der als Zahnrad bezeichneten Gelenke gesehen; Darüber hinaus kann die Muskelsteifheit den Hals und die Brust beeinträchtigen und zu Atemnot führen. Wie bei Herrn Thorp zu sehen ist, kommt es innerhalb von zwei bis drei Tagen zu einem raschen körperlichen Rückgang. NMS ist möglicherweise schwer zu erkennen. Es kann zusammen mit einer Reihe anderer extrapyramidaler Symptome auftreten und wurde mit Dystonie und Parkinson in Verbindung gebracht. Oft ist Akinesie, eine allgemeine Verlangsamung der Bewegung, mit Müdigkeit, abgestumpften Affekten und emotionaler Unempfindlichkeit, eher vorhanden als Akathisie. Akinesien können leicht mit den vegetativen Symptomen einer Major Depression verwechselt werden. Darüber hinaus weisen verschiedene Erkrankungen ähnliche Symptome wie NMS auf, darunter Katatonie, degenerative Erkrankungen des Gehirns, Hitzschlag, Infektionen und maligne Hyperthermie.
Der durch NMS verursachte Temperaturanstieg könnte mit einem Anzeichen einer Lungenentzündung oder einer Harnwegsinfektion verwechselt werden. Symptome wie Verwirrung, Desorientierung, Muskelsteifheit und rasche Temperaturänderung ohne physiologischen Grund sollten jedoch immer eine Beurteilung der Medikamente eines Patienten auslösen. Tachykardie kann zum Beispiel eine Nebenwirkung von Medikamenten wie Clozapin und sein Chlorpromazinhydrochlorid (Thorazine). Darüber hinaus treten bei Psychosen normalerweise keine hohen Temperaturen, Verwirrung und Desorientierung auf. Welche Patienten entwickeln mit größerer Wahrscheinlichkeit ein NMS? Das Syndrom tritt bei Männern doppelt so häufig auf wie bei Frauen, und Patienten mit früheren NMS-Episoden haben ein höheres Rezidivrisiko.2 Bestimmte Medikamente, allein oder in Kombination, und wie sie verabreicht werden, erhöhen das Risiko von NMS: schnelle Titration oder hochdosierte Verabreichung von a Neuroleptika, IM-Medikamente, die eine Ablagerung bilden und im Laufe der Zeit freigesetzt werden (sogenannte Depotinjektion), verwenden hochwirksame Neuroleptika wie Haloperidol und Fluphenazinhydrochlorid (Prolixin), Lithium allein oder in Kombination mit einem Antipsychotikum und die Kombination von zwei oder mehr Neuroleptika. Erschöpfung und Dehydration setzen Patienten, die Neuroleptika einnehmen, einem höheren Risiko für NMS aus, ebenso wie Akinesien und organische Gehirnerkrankungen. Das Syndrom tritt auch häufiger in heißen Regionen auf.
Bereitstellung von Behandlung und unterstützender Pflege
Angesichts der lebensbedrohlichen Komplikationen fordert die NMS eine frühzeitige Erkennung und ein sofortiges Eingreifen. Bei den ersten Anzeichen dieses Syndroms sollte ein Psychiater oder Neurologe mit Erfahrung in NMS konsultiert werden. Die kritischste Intervention besteht darin, die neuroleptische Therapie abzubrechen. Wenn der Patient jedoch eine Depotinjektion mit Langzeitwirkung erhalten hatte, kann es bis zu einem Monat dauern, bis die Symptome unter Kontrolle sind. Medikamente, die am häufigsten zur Behandlung des Syndroms verwendet werden, sind Bromocriptinmesylat (Parlodel), ein Antiparkinson-Dopamin-Medikament; und Dantrolen-Natrium (Dantrium), ein Muskelrelaxans. Wie in Mr. Thorp's Fall zu sehen ist, sind Anticholinergika wie Benztropin, obwohl sie bei der Behandlung von extrapyramidalen Symptomen wirksam sind, bei der Behandlung von NMS nicht hilfreich. Achten Sie bei der Verabreichung von Medikamenten auf mögliche Toxizität oder Nebenwirkungen. Bei Dantrolen besteht ein erhöhtes Risiko für Lebertoxizität und Phlebitis an der IV-Stelle. Sie müssen auch unterstützende Maßnahmen ergreifen, um das Fieber zu kontrollieren und zu senken, Sekundärinfektionen zu behandeln und die Vitalfunktionen sowie die Herz-, Atmungs- und Nierenfunktion zu regulieren. Nierenversagen wird bei Bedarf durch Hämodialyse behandelt. Stellen Sie fest, ob zusätzliche Sicherheitsmaßnahmen erforderlich sind, da der Patient möglicherweise verwirrt ist. Auch Beruhigungsmittel können erforderlich sein. Eine Änderung der Position und eine verminderte Umweltstimulation können den Patienten komfortabler machen. Verständlicherweise ist NMS für den Patienten schmerzhaft und beängstigend und stört die Familie emotional. Nehmen Sie sich Zeit, um zu erklären, was passiert ist und warum und wofür die Behandlungen entwickelt wurden. Mit den beschriebenen Maßnahmen löst sich NMS in der Regel in ein oder zwei Wochen auf. Der Bewusstseinszustand des Patienten sollte sich verbessern, und Delirium und Verwirrung sollten abnehmen. Die Psychose-Episode des Patienten kann jedoch fortgesetzt werden, bis ein Antipsychotikum wieder eingeführt werden kann. Sie sollten häufige mentale Statusanalysen durchführen, E & A überwachen und Laborergebnisse auswerten. Sobald die NMS-Symptome unter Kontrolle sind (und im Idealfall erst zwei Wochen, nachdem sie abgeklungen sind), sollten alternative Antipsychotika untersucht werden. In einigen Fällen kann es erforderlich sein, das ursprüngliche Antipsychotikum, ein so genanntes Verfahren, schrittweise wieder einzuführen "neu herausfordern." Die erneute Inanspruchnahme sollte immer mit der niedrigstmöglichen Dosis beginnen und dann schrittweise nach oben fortgesetzt werden Titration. Aufgrund des hohen Risikos eines erneuten Auftretens von NMS sollte der Patient jedoch engmaschig auf extrapyramidale Symptome und andere Nebenwirkungen überwacht werden.
Ein neues Syndrom sieht aus wie ein NMS
Serotonin-Syndrom ist eine weitere potenziell tödliche Arzneimittelreaktion, die in ihrer Darstellung NMS ähnelt. Bis vor kurzem wurde es als NMS ohne Beteiligung von Neuroleptika beschrieben. Die Anamnese ist der wichtigste Faktor für die Unterscheidung zwischen den beiden. (3) Die NMS ergeben sich aus Die Erschöpfung des Neurotransmitters Dopamin, Serotonin - Syndrom resultiert aus überhöhten Spiegeln von Serotonin. Typischerweise resultiert der Überschuss aus der Kombination eines Serotonin-verstärkenden Arzneimittels mit einem MAOI. Beispielsweise könnte sich das Syndrom entwickeln, wenn ein depressiver Patient an einem MAOI auf einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie z Fluoxetin (Prozac), ohne dass eine ausreichende "Auswasch" -Periode für den MAOI aus dem Körper eliminiert wird. Zu den Symptomen zählen Hyperthermie sowie mentale Veränderungen, Muskelsteifheit oder übertriebene Reflexe, autonome Instabilität und Anfälle oder Pseudoseizen. Eine umfassende Bewertung und Früherkennung des NMS und des Serotoninsyndroms sind entscheidend für ein positives Ergebnis. Die Krankenschwester, die zum Beispiel die Symptome von Mr. Thorp schnell erkannte, hätte buchstäblich sein Leben retten können.
VERWEISE
1. Varcarolis, E. M. (1998). Schizophrene Erkrankungen. In E. M. Varcarolis
(Hrsg.), Grundlagen der psychiatrischen Krankenpflege (3. Hrsg.), (Pp. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L. & Levenson, J. L. (1998). Malignes neuroleptisches Syndrom: Ein Rückblick. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrophale Folgen von Psychopharmaka, Teil 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. "Klinische Reviews: Neuroleptisches malignes Syndrom." MICROMEDEX Healthcare Series, 105. CD-ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Copyright 1999.
NMS auf einen Blick
| Anzeichen und Symptome Hyperthermie Muskelsteifheit Autonome Dysfunktion wie Bluthochdruck, Tachykardie, Tachypnoe, Diaphorese und Inkontinenz Veränderung der mentalen Verfassung / Bewusstseinsveränderung Erhöhte Serumkreatinphosphokinase Erhöhte WBC Myoglobinurie |
Metabolische Azidose Pflegemaßnahmen Stoppen Sie das Neuroleptikum Verabreichen Sie einen Dopaminagonisten wie Bromocriptinmesylat (Parlodel) und ein Muskelrelaxans wie Dantrolennatrium (Dantrium). Sekundärinfektionen behandeln Fieber reduzieren Halten Sie die Flüssigkeitszufuhr aufrecht Aufrechterhaltung der Atmungs-, Herz-Kreislauf- und Nierenfunktion |
Quellen:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Schizophrene Erkrankungen. In E. M. Varcarolis (Hrsg.), Grundlagen der psychiatrischen Krankenpflege (3. Hrsg.), (Pp. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L. & Levenson, J. L. (1998). Malignes neuroleptisches Syndrom: Ein Rückblick. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrophale Folgen von Psychopharmaka, Teil 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Unterscheidung von NMS von anderen medizinischen Erkrankungen mit ähnlichen Vorzeichen
| Konkurrierende Diagnose Unterscheidungsmerkmale der Konkurrenzdiagnose Maligne Hyperthermie Tritt nach Vollnarkose auf Tödliche Katatonie Ähnliche Symptome ohne neuroleptische Exposition; beginnt eher mit extremer psychotischer Erregung als mit schwerer Muskelsteifheit Hitzschlag Heiße, trockene Haut; fehlende Steifheit Schwere extrapyramidale Symptome und Parkinson-Krankheit Fieberfreiheit, Leukozytose, autonome Veränderungen ZNS-Infektion Anfälle wahrscheinlicher; signifikante Anomalien in der Liquor cerebrospinalis |
Allergische Arzneimittelreaktionen Hautausschlag, Urtikaria, Keuchen, Eosinophilie Toxische Enzephalopathie, Lithiumtoxizität Fehlen von Fieber; niedriger CPK Anticholinergic Delirium Fehlen von Starrheit; niedriger CPK Systemische Infektion plus schwere extrapyramidale Symptome Erscheint möglicherweise identisch mit NMS. gründlich auswerten und Infektion ausschließen Serotonin-Syndrom Anamnese: Neigt dazu, sich innerhalb weniger Stunden nach Einnahme von Serotonin-verstärkenden Arzneimitteln zu entwickeln |
Quellen:
1. Pelonero, A. L. & Levenson, J. L. (1998). Malignes neuroleptisches Syndrom: Ein Rückblick. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Katastrophale Folgen von Psychopharmaka, Teil 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Über den Autor: CATHY WEITZEL, eine RN-zertifizierte psychiatrische und psychiatrische Krankenpflegerin, ist Krankenpflegerin an der Psychiatrisches Teilkrankenhaus für Erwachsene, St. Joseph's Campus, Regionales Medizinisches Zentrum Via Christi, Wichita, Kan.
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