KAPITEL 13: Verwaltung des Post-ECT-Kurses des Patienten
13. Management des Post-ECT-Kurses des Patienten
13.1. Die Fortsetzungstherapie wird traditionell als die Bereitstellung einer somatischen Behandlung über den Zeitraum von 6 Monaten nach der Behandlung definiert. der Beginn der Remission in einer Index - Episode von psychischen Erkrankungen (National Institute of Mental Health Consensus Development Panel) 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). Es ist jedoch besonders wahrscheinlich, dass Personen, für die eine ECT beantragt wurde, medikamentenresistent sind und während des Index psychotische Vorstellungen zeigen Krankheitsepisode und das Rückfallrisiko bleiben im ersten Jahr nach Abschluss des ECT - Kurses hoch (50-95%) (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987; Sackeim et al., 1990a, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grünhaus et al. 1995). Aus diesem Grund definieren wir das Fortsetzungsintervall operativ als den Zeitraum von 12 Monaten nach erfolgreicher Behandlung mit ECT.
Unabhängig von ihrer Definition ist die Weiterbehandlung in der heutigen psychiatrischen Praxis zur Regel geworden (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Nach Abschluss des Index-ECT-Kurses sollte so bald wie möglich ein aggressives Programm für die Fortsetzungstherapie eingeleitet werden. Gelegentliche Ausnahmen sind Patienten, die gegen eine solche Behandlung intolerant sind, und möglicherweise Patienten mit extrem langen Remissionsperioden (obwohl zwingende Beweise dafür fehlen).
13.2. Fortsetzung Pharmakotherapie. Ein ECT-Kurs wird normalerweise über einen Zeitraum von 2 bis 4 Wochen abgeschlossen. Traditionelle Praxis, teilweise basierend auf früheren Studien (Seager und Bird 1962; Imlah und alle. 1965; Kay et al. 1970) und zum Teil aufgrund klinischer Erfahrungen die Fortsetzung der Behandlung von Patienten mit unipolarer Depression mit Antidepressiva (und möglicherweise Antipsychotika bei psychotischen Symptomen), Patienten mit bipolarer Depression mit Antidepressivum und / oder Stimmungsstabilisator Medikamente; Patienten mit Manie mit Stimmungsstabilisator und möglicherweise Antipsychotika sowie Patienten mit Schizophrenie mit Antipsychotika (Sackeim 1994). Einige neuere Erkenntnisse legen jedoch nahe, dass eine Kombination aus Antidepressivum und Stimmungsstabilisator Eine Pharmakotherapie könnte die Wirksamkeit der Fortsetzungstherapie bei Patienten mit unipolarer Depression verbessern (Sackeim 1994). Bei Patienten mit bipolarer Depression kann es auch von Vorteil sein, Antidepressiva während der Weiterbehandlung abzusetzen (Sachs 1996). Bei Patienten mit schweren Depressionen werden die Medikamentendosen während der Weiterbehandlung klinisch beibehalten effektiver Dosisbereich für die Akutbehandlung mit Anpassung nach oben oder unten je nach Ansprechen (American Psychiatric Association) 1993). Bei Patienten mit bipolarer Störung oder Schizophrenie wird ein etwas weniger aggressiver Ansatz verwendet (American Psychiatric Association 1994, 1997). Dennoch wird die Rolle der Fortsetzungstherapie mit Psychopharmaka nach einem ECT-Verlauf weiterhin bewertet (Sackeim 1994). Insbesondere enttäuschend hohe Rückfallraten, insbesondere bei Patienten mit psychotischer Depression und bei Patienten, die während der Index - Episode medikamentenresistent sind (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint & Rifat (1998), zwingen zu einer Neubewertung der gegenwärtigen Praxis und schlagen die Berücksichtigung neuartiger Medikationsstrategien oder eine Fortsetzung der EKT vor.
13.3. Fortsetzung ECT. Während die psychotrope Fortsetzungstherapie die vorherrschende Praxis ist, dokumentieren nur wenige Studien die Wirksamkeit einer solchen Anwendung nach einem ECT-Kurs. Einige neuere Studien berichten von hohen Rezidivraten, selbst bei Patienten, die solche Schemata einhalten (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Diese hohen Rezidivraten haben einige Praktiker dazu veranlasst, für ausgewählte Fälle eine Fortsetzung der EKT zu empfehlen (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall et al. 1992). Jüngste Übersichtsartikel berichten in der Regel über überraschend niedrige Rückfallraten bei so behandelten Patienten (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Die Fortsetzung der EKT wurde auch in aktuellen Leitlinien für die Langzeitbehandlung von Patienten mit schwerer Depression als praktikable Option beschrieben (American Psychiatric Association 1993), bipolare Störung (American Psychiatric Association 1994) und Schizophrenie (American Psychiatric Association 1994) 1997).
Jüngste Daten zur Fortsetzung der EKT bestanden hauptsächlich aus retrospektiven Reihen bei Patienten mit schwerer Depression (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Clarke et al. 1989; Ezion et al. 1990; Grünhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubin et al. 1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), Mania (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), Schizophrenie (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr u.a. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) und Parkinson-Krankheit (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel et al. 1998). Während einige dieser Untersuchungen Vergleichsgruppen umfassten, die keine Continuation ECT erhielten, oder die Verwendung von mental verglichen haben Gesundheitsressourcen vor und nach der Durchführung der Continuation ECT sind kontrollierte Studien mit zufälliger Zuordnung kein Tierarzt verfügbar. Besonders vielversprechend sind jedoch Hinweise darauf, dass eine kontinuierliche EKT trotz der Kosten pro Behandlung kostengünstig ist (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). Darüber hinaus wurde eine NIMH-finanzierte, prospektive Studie mit mehreren Standorten durchgeführt, in der Continuation ECT mit Continuation verglichen wurde Derzeit wird eine Pharmakotherapie mit der Kombination von Nortriptylin und Lithium durchgeführt (Kellner - Personal Kommunikation).
Weil die Kontinuitäts-EKT eine brauchbare Form des Kontinuitätsmanagements von Patienten darstellt Nach Abschluss eines erfolgreichen ECT-Kurses sollten die Einrichtungen diese Modalität als Behandlung anbieten Möglichkeit. Patienten, die zur Fortsetzung der ECT überwiesen werden, sollten die folgenden Indikationen erfüllen: 1) Krankheitsgeschichte, die auf die ECT anspricht; 2) entweder Resistenz oder Unverträglichkeit gegenüber einer alleinigen Pharmakotherapie oder eine Präferenz des Patienten für eine fortgesetzte EKT; und 3) die Fähigkeit und Bereitschaft des Patienten, eine Continuation ECT zu erhalten, auf dem Laufenden zu halten Zustimmung erteilen und den Gesamtbehandlungsplan einhalten, einschließlich der möglichen Verhaltensbeschränkungen notwendig.
Seit der Fortsetzung wird ECT an Patienten verabreicht, die sich in klinischer Remission befinden, und zwar seit langem Zwischenbehandlungsintervalle verwendet werden, wird es in der Regel ambulant verabreicht (siehe Abschnitt 11.1). Der genaue Zeitpunkt der Fortsetzung der ECT-Behandlungen war Gegenstand erheblicher Diskussionen (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott et al. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), aber es fehlen Beweise, die ein festgelegtes Schema stützen. In vielen Fällen werden die Behandlungen wöchentlich begonnen, wobei das Intervall zwischen den Behandlungen je nach Ansprechen des Patienten schrittweise auf einen Monat verlängert wird. Ein solcher Plan soll der hohen Wahrscheinlichkeit eines früher festgestellten Rückfalls entgegenwirken. Im Allgemeinen sollte das Regime umso intensiver sein, je wahrscheinlicher ein früher Rückfall ist. Der Einsatz von Psychopharmaka während einer Reihe von fortgesetzten EKT bleibt ein ungelöstes Problem (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). In Anbetracht der Resistenz vieler solcher Fälle ergänzen einige Praktiker die Continuation ECT mit solchen Medikamente in ausgewählten Fällen, insbesondere bei Patienten, die nur einen begrenzten Nutzen aus der fortgesetzten EKT ziehen allein. Darüber hinaus glauben einige Praktiker, dass das Einsetzen von Symptomen eines bevorstehenden Rückfalls bei Patienten, die auf eine ECT ansprechen, fortgesetzt wird Die alleinige Pharmakotherapie kann eine Indikation für eine kurze Serie von ECT-Behandlungen für eine Kombination von therapeutischen und prophylaktischen Zwecken darstellen (Grunhaus et al. 1990), obwohl kontrollierte Studien noch nicht vorliegen, um diese Praxis zu belegen.
Vor jeder weiteren ECT-Behandlung sollte der behandelnde Arzt 1) den klinischen Status und den aktuellen Stand beurteilen Medikamente, 2) stellen fest, ob die Behandlung angezeigt ist, und bestimmen den Zeitpunkt der nächsten Behandlung. Eine monatliche Beurteilung kann angewendet werden, wenn die Weiterbehandlung mindestens zweimal monatlich erfolgt und der Patient mindestens 1 Monat lang klinisch stabil war. In jedem Fall sollte der Gesamtbehandlungsplan, einschließlich der Rolle der EKT, mindestens vierteljährlich aktualisiert werden. Die Einverständniserklärung sollte mindestens alle 6 Monate erneuert werden (siehe Kapitel 8). Um eine fortlaufende Bewertung der Risikofaktoren zu ermöglichen, wird eine Intervallanamnese erstellt, die sich auf bestimmte Systeme unter konzentriert Risiko mit ECT und Vitalfunktionen sollten vor jeder Behandlung durchgeführt werden, mit weiterer Beurteilung als klinisch angezeigt. In vielen Fällen wird diese kurze Beurteilung am Tag der Behandlung vom ECT-Psychiater oder Anästhesisten durchgeführt. Eine Vollnarkose-Voruntersuchung (siehe Abschnitt 6) sollte mindestens alle 6 Monate und Labortests mindestens jährlich wiederholt werden. Obwohl kognitive Effekte bei fortgesetzter ECT weniger schwerwiegend zu sein scheinen als bei den häufigeren Behandlungen, die während eines ECT - Kurses verabreicht werden (Ezion et al. 1990; Grünhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes et al. 1997) sollte die kognitive Funktion mindestens alle 3 Behandlungen überwacht werden. Wie in Kapitel 12 besprochen, kann dies aus einer einfachen Beurteilung der Gedächtnisfunktion am Krankenbett bestehen.
13.4. Fortsetzung Psychotherapie. Für einige Patienten kann eine Einzel- oder Gruppenpsychotherapie hilfreich sein, um die zugrunde liegenden psychodynamischen Probleme zu lösen und einen besseren Umgang mit Stressfaktoren zu ermöglichen könnte andernfalls einen klinischen Rückfall auslösen, den Patienten bei der Neuorganisation seiner sozialen und beruflichen Aktivitäten unterstützen und zur Normalisierung ermutigen Leben.
Erhaltungstherapie. Die Erhaltungstherapie wird hier empirisch als die prophylaktische Anwendung von Psychopharmaka oder ECT definiert, die länger als 12 Monate nach dem Einsetzen der Remission in der Index-Episode liegt. Eine Erhaltungstherapie ist angezeigt, wenn Versuche, die Fortsetzungstherapie abzubrechen, mit einem Wiederauftreten der Symptome in Verbindung gebracht wurden. wenn die Fortsetzungstherapie nur teilweise erfolgreich war oder wenn eine starke Vorgeschichte wiederkehrender Krankheiten vorliegt (Loo et al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). Die spezifischen Kriterien für die Erhaltungstherapie sind im Gegensatz zur Erhaltungstherapie die gleichen wie für die Fortsetzungstherapie. Die Häufigkeit der ECT-Erhaltungsbehandlungen sollte auf ein Minimum beschränkt werden, das mit einer anhaltenden Remission vereinbar ist, wobei die Notwendigkeit einer Neubewertung überprüft wird Verlängerung der Behandlungsserie und wiederholte Anwendung von Verfahren zur Einwilligung nach Aufklärung, die in den oben angegebenen Intervallen zur Fortsetzung durchgeführt werden ECT.
EMPFEHLUNGEN
13.1. allgemeine Überlegungen
a) Eine Fortsetzungstherapie, typischerweise bestehend aus Psychopharmaka oder ECT, ist für praktisch alle Patienten angezeigt. Die Gründe für die Entscheidung, keine Fortsetzungstherapie zu empfehlen, sollten dokumentiert werden.
b) Die Fortsetzungstherapie sollte so bald wie möglich nach Beendigung des ECT-Kurses beginnen, es sei denn, das Vorliegen nachteiliger ECT-Effekte, z. B. Delir, erfordert eine Verzögerung.
c) Sofern keine Nebenwirkungen auftreten, sollte die Fortsetzungstherapie mindestens 12 Monate lang fortgesetzt werden. Patienten mit hohem Rezidivrisiko oder Restsymptomatik benötigen in der Regel eine längerfristige Erhaltungstherapie.
d) Ziel der Erhaltungstherapie ist es, das Wiederauftreten neuer Episoden der Indexstörung zu verhindern. Es wird typischerweise als Behandlung definiert, die länger als 12 Monate nach Abschluss des letzten ECT-Kurses andauert. Eine Erhaltungstherapie ist angezeigt, wenn das therapeutische Ansprechen unvollständig war, wenn klinische Symptome oder Anzeichen erneut aufgetreten sind oder wenn eine Vorgeschichte eines frühen Rückfalls vorliegt.
13.2. Fortsetzung / Erhaltung Pharmakotherapie
Die Wahl des Wirkstoffs sollte von der Art der Grunderkrankung, der Berücksichtigung von Nebenwirkungen und der Anamnese abhängen. In dieser Hinsicht sollten Praktiker, wenn dies klinisch machbar ist, eine Klasse von pharmakologischen Wirkstoffen in Betracht ziehen, für die der Patient während der Behandlung der akuten Episode keine Resistenz zeigte.
13.3. Fortsetzung / Wartung ECT
13.3.1. Allgemeines
a) Fortsetzung / Wartung ECT sollte in Programmen verfügbar sein, die ECT verwalten.
b) Fortsetzung / Wartung Die EKT kann stationär oder ambulant durchgeführt werden. Im letzteren Fall gelten die Empfehlungen in Abschnitt 11.1.
13.3.2. Indikationen für die Fortsetzung der ECT
a) Anamnese einer wiederkehrenden episodischen Erkrankung, die auf eine ECT angesprochen hat; und
b) entweder 1) die Pharmakotherapie allein hat sich bei der Verhinderung eines Rückfalls nicht als wirksam erwiesen oder kann für einen solchen Zweck nicht sicher verabreicht werden; oder 2) Patientenpräferenz; und
c) Der Patient ist einverstanden, eine Continuation ECT zu erhalten, und kann mit Unterstützung anderer den Behandlungsplan einhalten.
13.3.3. Lieferung von Behandlungen
a) Es gibt verschiedene Formate für die Bereitstellung von Continuation ECT. Der Zeitpunkt der Behandlungen sollte für jeden Patienten individuell festgelegt und unter Berücksichtigung der positiven und negativen Auswirkungen nach Bedarf angepasst werden.
b) Die Dauer der Fortsetzung der EKT sollte sich an den in Abschnitt 3 beschriebenen Faktoren orientieren 13.1 (b) und 13.1 (c).
13.3.4. Wartungs-ECT
a) Wartungs-ECT ist angezeigt, wenn eine Wartungsbehandlung erforderlich ist (Abschnitt 13.1 (d)) liegt bei Patienten vor, die bereits eine Continuation ECT erhalten (Abschnitt 13.3.2).
b) Erhaltungstherapie-ECT-Behandlungen sollten mit einer Mindestfrequenz durchgeführt werden, die mit einer anhaltenden Remission vereinbar ist.
c) Der fortgesetzte Wartungsbedarf der ECT sollte mindestens alle drei Monate überprüft werden. Diese Bewertung sollte sowohl die positiven als auch die negativen Auswirkungen berücksichtigen.
13.3.5. Pre-ECT Evaluation für Continuation / Maintenance ECT
Jede Einrichtung, die eine Weiterführungs- / Instandhaltungs-ECT verwendet, sollte in solchen Fällen Verfahren für die Vor-ECT-Bewertung entwickeln. Die folgenden Empfehlungen werden unter der Maßgabe vorgeschlagen, dass Ergänzungen oder eine erhöhte Häufigkeit von Bewertungsverfahren einbezogen werden sollten, wenn dies klinisch angezeigt ist.
a) Vor jeder Behandlung:
1) Intervall-psychiatrische Untersuchung (diese Untersuchung kann monatlich durchgeführt werden, wenn die Behandlungen in einem Intervall von 2 Wochen oder weniger stattfinden UND der Patient mindestens 1 Monat klinisch stabil war)
2) Intervall-Anamnese und Vitalparameter (diese Untersuchung kann vom ECT-Psychiater oder Anästhesisten zum Zeitpunkt der Behandlung durchgeführt werden), mit zusätzlicher Untersuchung, wie klinisch angezeigt
b) Aktualisierung des gesamten klinischen Behandlungsplans mindestens alle drei Monate.
c) Beurteilung der kognitiven Funktion mindestens alle drei Behandlungen.
d) Mindestens alle sechs Monate:
1) Zustimmung zur ECT
anästhesie präoperative untersuchung
e) Laboruntersuchungen mindestens einmal jährlich.
13.4 Fortsetzung / Erhaltungstherapie
Psychotherapie auf Einzel-, Gruppen- oder Familienbasis ist für einige Patienten, die einen Index-ECT-Kurs absolvieren, eine nützliche Komponente des klinischen Managementplans.
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