Psychotherapie bei der Behandlung des chronisch selbstmörderischen Patienten

Manche Menschen sind chronisch selbstmörderisch. Was bewirkt das und ist Psychotherapie wirksam bei der Behandlung der chronisch selbstmordgefährdeten Person?

Die Vorteile der Psychotherapie bei der Behandlung des chronisch suizidalen Patienten sowie Strategien, die dem Patienten helfen können Der potenzielle Selbstmordpatient stellte sich vor und reflektierte die Reaktionen anderer auf diese letzte Tat, die Gegenstand einer Konferenz war von Glen O. Gabbard, M. D., auf dem 11. jährlichen US-amerikanischen Psychiatric & Mental Health Congress. Gabbard ist der Bessie Callaway Distinguished Professor für Psychoanalyse und Pädagogik an der Karl Menninger School of Psychiatry and Mental Health Sciences.

Gabbard hat aufgrund früherer Forschungen und seiner eigenen Erfahrungen als Psychotherapeut festgestellt, dass bei einigen Patienten, insbesondere bei Patienten mit Diagnose, dies der Fall ist Borderline-PersönlichkeitsstörungDie Fähigkeit, sich die Gefühle und Reaktionen anderer Menschen auf ihren Selbstmord vorzustellen, ist beeinträchtigt.

Gabbard sagte, dass Ärzte in die Suizidphantasien ihrer Patienten eingehen sollten, anstatt das Thema aufgrund von zu vermeiden Unbehagen des Klinikers oder die in der Regel falsche Annahme, dass Patienten infolge eines offenen Zustandes selbstmörderischer werden Dialog. Dies werde es den Patienten wiederum ermöglichen, die Folgen ihres Selbstmords zu verstehen. Gabbard empfiehlt den Ärzten auch, eine detaillierte Ausarbeitung der Phantasien des Grenzpatienten darüber zu ermöglichen, was nach Abschluss des Selbstmordes passiert. "Dies führt häufig zu der Erkenntnis, dass der Patient sich die Reaktion anderer auf seinen [eigenen] Selbstmord nicht ausreichend vorstellt", sagte er.

Entwicklung der Mentalisation

"Ein Teil der Psychopathologie des Borderline-Patienten ist eine Art Absorption in einer sehr begrenzten, engen Sicht des eigenen Leidens, bei der die Subjektivität anderer völlig außer Acht gelassen wird. Sie haben oft ein sehr schlechtes Gespür für Subjektivität gegenüber anderen Menschen ", erklärte Gabbard. "Zu einem großen Teil besteht die Unfähigkeit, sich die interne Rolle einer anderen Person oder ihre eigene interne Rolle vorzustellen. Sie haben also keinen Kontakt zum Innenleben. "

Mentalisierungs - und Reflexionsfunktionen werden laut Gabbard oft auf sehr ähnliche Weise genutzt und beziehen die Theorie des Geistes, dh die Fähigkeit eines Menschen, Dinge als durch Gefühle, Wünsche und Gefühle motiviert zu betrachten wünscht sich. Mit anderen Worten: "Sie sind nicht nur die Gesamtsumme Ihrer Gehirnchemie."

"Wenn alles gut läuft", fuhr Gabbard fort, "wird sich die Mentalisierung nach dem dritten Lebensjahr entwickeln. Vor dem dritten Lebensjahr haben Sie den sogenannten Psyche-Äquivalenz-Modus, bei dem Ideen und Wahrnehmungen keine Repräsentationen sind, sondern genaue Nachbildungen der Realität. Mit anderen Worten, ein kleines Kind wird sagen: "Die Art, wie ich die Dinge sehe, ist die Art, wie sie sind." Dieses Kind repräsentiert nichts, es ist nur so, wie es es sieht. "

Gabbard zufolge entwickelt sich diese Art des Denkens nach dem dritten Lebensjahr zu einem Vorwandmodus, bei dem die Idee oder Erfahrung des Kindes eher repräsentativ als eine direkte Reflektion der Realität ist. Er zitierte ein Beispiel eines 5-jährigen Jungen, der zu seiner 7-jährigen Schwester sagte: "Lass uns Mama und Baby spielen. Sie werden die Mama sein und ich werde das Baby sein. "In der normalen Entwicklung weiß das Kind, dass die 7-jährige Schwester keine Mama ist, sondern eine Darstellung der Mutter. Er weiß auch, dass er kein Baby ist, sondern eine Darstellung des Babys, sagte Gabbard.

Ein Borderline-Patient hingegen habe große Schwierigkeiten mit Mentalisierungs- und Reflexionskräften, erklärte Gabbard. Genau wie das Kind vor dem dritten Lebensjahr stecken sie in der Entwicklung fest und können zu ihrem Therapeuten sagen: "Du bist genau wie ich Vater. "In der normalen Entwicklung stellte Gabbard jedoch fest, dass" reflektierende Funktionen sowohl Selbstreflexion als auch zwischenmenschliche beinhalten Komponenten. Das gibt dem Individuum idealerweise eine gut entwickelte Fähigkeit, die innere von der äußeren Realität zu unterscheiden, so zu tun Modus von der realen Funktionsweise, [und] zwischenmenschliche mentale und emotionale Prozesse von zwischenmenschlichen Kommunikation. "

Laut Gabbard zeigen neuere Studien, dass traumatisierte Kinder Mentalisation bewahren oder reflektieren können Funktionen und Verarbeitung haben bei einem neutralen Erwachsenen eine viel bessere Chance, das Trauma ohne ernsthafte Probleme zu verlassen Narben. "Sie sehen immer diese erstaunlichen Kinder, die ziemlich gründlich missbraucht wurden", sagte er, "und dennoch sind sie ziemlich gesund, weil sie irgendwie wissen konnten, was passiert ist und warum."

Infolgedessen fragt Gabbard häufig einen Grenzpatienten: "Wie haben Sie sich vorgestellt, dass ich mich gefühlt habe, als Sie selbstmordgefährdet waren und nicht zu Ihrer Sitzung erschienen sind?" Oder: "Wie hast du dir das vorgestellt? Als ich in meinem Büro saß und mich fragte, wo Sie waren und ob Sie sich verletzt hatten? "Auf diese Weise könnten die Patienten Fantasien darüber entwickeln, wie andere Menschen sich verhalten denken.

"Wenn ich das Kind oder den Erwachsenen dazu bringen möchte, von einem solchen psychischen Äquivalenzmodus zu einem Vortäuschungsmodus überzugehen Ich kann den internen Zustand des Patienten nicht einfach kopieren, sondern muss eine Reflexion über ihn liefern ", sagte er Gabbard. Zum Beispiel beobachtet Gabbard in seiner Praxis den Patienten und sagt ihm dann: "Das sehe ich so." So erklärte er, die Der Therapeut kann dem Patienten schrittweise dabei helfen, zu lernen, dass die mentale Erfahrung Darstellungen umfasst, mit denen und letztendlich gespielt werden kann verändert.

Das Bild verdeutlichen: Eine Vignette

Gabbard illustrierte dies, indem er einen ehemaligen Patienten diskutierte, den er für eine seiner schwierigsten hält: eine 29-jährige chronisch selbstmordgefährdete Frau, die als Inzestüberlebende mit Borderline-Persönlichkeitsstörung gilt. "Sie war schwierig", erklärte Gabbard, "weil sie [zur Sitzung] auftauchen würde, und dann würde sie nicht reden wollen. Sie saß nur da und sagte: "Ich fühle mich einfach schrecklich."

Auf der Suche nach einem Durchbruch fragte Gabbard die Frau, ob sie zeichnen könne, was sie denke. Nachdem ihr ein großer Block Papier und Buntstifte überreicht worden waren, zeichnete sie sich prompt auf einen sechs Fuß unterirdischen Friedhof. Gabbard fragte dann die Frau, ob er etwas in ihr Bild malen dürfe. Sie stimmte zu, und er zog den 5-jährigen Sohn der Frau an, der neben dem Grabstein stand.

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Die Patientin war offensichtlich verärgert und fragte, warum er ihren Sohn in das Bild hineingezogen habe. "Ich sagte es ihr, weil [ohne ihren Sohn] das Bild unvollständig war", sagte Gabbard. Als der Patient ihn beschuldigte, versucht zu haben, ihr eine Schuld zuzufügen, erwiderte er, dass er sie nur dazu bringen wollte, realistisch darüber nachzudenken, was passieren würde, wenn sie sich umbringen würde. "Wenn du das tust", sagte er zu ihr, "musst du über die Konsequenzen nachdenken. Und für Ihren 5-jährigen Sohn wird dies eine Katastrophe. "

Gabbard entschied sich für diesen Ansatz, weil aus der aufkommenden psychologischen Literatur hervorgeht, dass die Fähigkeit zur Mentalisierung zu einer Art prophylaktischer Wirkung gegen die Pathogenität von Problemen führt. "Eines der Dinge, die ich dieser Patientin sagen wollte, indem ich ihren 5-jährigen Sohn in das Bild hineingezogen habe, war: 'Lass uns versuchen, in den Kopf deines Sohnes zu kommen und darüber nachzudenken wie es für ihn wäre, [Ihren Selbstmord] zu erleben. ' Ich wollte sie dazu bringen, sich vorzustellen, dass andere Menschen eine andere Subjektivität haben als sie besitzen."

Laut Gabbard lernt der Patient nach und nach, dass es sich bei der mentalen Erfahrung um Darstellungen handelt, mit denen gespielt und letztendlich geändert werden kann. Dadurch wird ein Entwicklungsprozess wiederhergestellt, indem reflektiert wird, was im Kopf des Patienten vor sich geht und was bei anderen Menschen passieren könnte Köpfe. "

Zwei Monate nach der Sitzung wurde die Patientin aus dem Krankenhaus entlassen und kehrte in ihren Heimatstaat zurück, wo sie einen anderen Therapeuten aufsuchte. Ungefähr zwei Jahre später traf Gabbard diesen Kliniker und fragte, wie es seinem ehemaligen Patienten gehe. Der Therapeut sagte, dass es der Frau besser gehe, und verwies häufig auf die Sitzung, in der Gabbard ihren Sohn in das Bild hineingezogen hatte. "Sie wird oft sehr wütend darüber", sagte der Therapeut zu ihm. "Aber dann lebt sie noch."

Gabbard sagte, dass er in seiner Praxis versucht, den Grenzpatienten zu betonen, dass sie menschliche Verbindungen haben, auch wenn sie das Gefühl haben, dass sie niemand interessiert. "Wenn Sie sich den Selbstmordpatienten ansehen," sagte er, "haben fast alle eine Art Verzweiflung, ein Gefühl von Radikalität Fehlen von Sinn und Zweck und die Unmöglichkeit der menschlichen Verbindung, weil sie so viel Schwierigkeiten haben in Beziehungen. Und doch sind viele von ihnen enger miteinander verbunden, als sie tatsächlich erkennen. "

Leider hat Gabbard dies am häufigsten in stationären Situationen gesehen, in denen der Selbstmord eines Mitpatienten einen hohen Tribut an den anderen Patienten fordert. "Ich erinnere mich lebhaft an eine Gruppentherapiesitzung in einem Krankenhaus, nachdem sich eine Patientin umgebracht hatte", sagte er. "Während die Leute traurig waren, war ich mehr beeindruckt, wie wütend sie waren. Sie sagten: "Wie könnte sie uns das antun?" "Wie konnte sie uns damit verlassen?" „Wusste sie das nicht? wir waren mit ihr verbunden, dass wir ihre Freunde waren? ' Es gab also große Auswirkungen auf die Menschen, die noch übrig waren hinter."

Die Fallstricke der Rettung

Gabbard bemerkte, dass es einen Nachteil gibt, so eng mit dem chronisch Selbstmörder zusammenzuarbeiten: Durch objektive Identifizierung, Der Kliniker beginnt zu spüren, was ein Familienmitglied oder ein wichtiger anderer Patient fühlen könnte, wenn dieser Patient Selbstmord begeht. "Manchmal führt der Versuch des Klinikers, sich mit Mitgliedern der Familie des Selbstmordpatienten zu identifizieren, zu zunehmend eifrigen Bemühungen, den Patienten am Selbstmord zu hindern", fügte er hinzu.

Gabbard warnte die Kliniker vor ihrer Einstellung zur Behandlung dieser Patienten. "Wenn Sie zu eifrig sind, um den Patienten zu retten, fangen Sie an, eine Fantasie zu erschaffen dass du ein allmächtiger, idealisierter, allliebender Elternteil bist, der immer verfügbar ist, aber du bist es nicht ", sagte er sagte. "Es wird zu Ressentiments führen, wenn Sie versuchen, diese Rolle zu übernehmen. Außerdem sind Sie zum Scheitern verurteilt, weil Sie einfach nicht immer verfügbar sind. "

Es besteht auch die Tendenz, dass Patienten die Verantwortung für das Überleben anderweitig vergeben. Laut Gabbard hat Herbert Hendin, M.D., darauf hingewiesen, dass es ein sehr tödliches Merkmal von Suizidtendenzen ist, die Tendenz eines Grenzpatienten zuzulassen, andere zu beauftragen. Der Kliniker wird dann von der Notwendigkeit heimgesucht, diesen Patienten am Leben zu halten, sagte er. Dies kann wiederum zu Gegenübertragungshass führen: Der Arzt kann Termine vergessen, Dinge subtil sagen oder tun und so weiter. Ein solches Verhalten kann den Patienten tatsächlich zum Selbstmord führen.

Der Therapeut kann auch als Vehikel für das Verständnis dienen, indem er "Affekte enthält, die für die Patienten nicht tolerierbar sind", sagte Gabbard. "Irgendwann sieht der Patient, dass diese Auswirkungen erträglich sind und uns nicht zerstören. Vielleicht werden sie den Patienten nicht zerstören. Ich denke nicht, dass wir uns zu viele Sorgen um brillante Interpretationen machen müssen. Ich denke, es ist wichtiger, dort zu sein, dauerhaft und authentisch zu sein und zu versuchen, diese Gefühle einzudämmen und sie zu überleben. "

Zum Schluss stellte Gabbard fest, dass 7% bis 10% der Borderline-Patienten sich selbst töten und dass es Patienten mit terminaler Variante gibt, die auf nichts zu reagieren scheinen. "Wir haben in der Psychiatrie unheilbare Krankheiten, so wie wir es in jedem anderen medizinischen Beruf tun, und ich denke, wir müssen erkennen, dass einige Patienten sich trotz unserer besten Bemühungen umbringen werden. "Wir müssen versuchen, die Verantwortung dafür nicht zu übernehmen", sagte Gabbard. "Der Patient muss uns auf halbem Weg treffen. Wir können nur so viel tun, und ich denke, dass es ein sehr wichtiger Aspekt ist, unsere Grenzen zu akzeptieren. "

Quelle: Psychiatric Times, Juli 1999

Weitere Lektüre

Fonagy P, Target M (1996), Mit der Realität spielen: I. Theorie des Geistes und die normale Entwicklung der psychischen Realität. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217 & ndash; 233.

Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Management der Gegenübertragung mit Borderline-Patienten. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.

Maltsberger JT, Buie DH (1974), Gegenübertragungshass bei der Behandlung von Suizidpatienten. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.

Target M, Fonagy P (1996), Mit der Realität spielen: II. Die Entwicklung der psychischen Realität aus theoretischer Sicht. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459 & ndash; 479.

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