Das Spektrum dissoziativer Störungen: Ein Überblick über Diagnose und Behandlung
Da die Gesellschaft sich der Verbreitung von immer mehr bewusst geworden ist Kindesmissbrauch und seine schwerwiegenden Folgengab es eine Explosion von Informationen über posttraumatische und dissoziative Störungen resultierend aus Missbrauch in der Kindheit. Da die meisten Kliniker wenig über Kindheitstraumata und deren Nachwirkungen im Training gelernt haben, sind es viele kämpfen, um ihre Wissensbasis und ihre klinischen Fähigkeiten aufzubauen, um Überlebende und ihre Kinder effektiv zu behandeln Familien.
Das Verständnis der Dissoziation und ihrer Beziehung zum Trauma ist grundlegend für das Verständnis der posttraumatischen und dissoziativen Störungen. Dissoziation ist die Trennung aus vollem Bewusstsein für sich selbst, Zeit und / oder äußere Umstände. Es ist ein komplexer neuropsychologischer Prozess. Dissoziation besteht entlang eines Kontinuums von normalen Alltagserfahrungen bis hin zu Störungen, die die alltägliche Funktionsweise beeinträchtigen. Häufige Beispiele für eine normale Dissoziation sind Hypnose auf der Autobahn (ein tranceähnliches Gefühl, das sich mit der Zeit entwickelt) durch), "verloren gehen" in einem Buch oder einem Film, so dass man das Gefühl der Zeit und der Umgebung verliert, und Tagträumen.
Forscher und Kliniker glauben, dass Dissoziation eine häufige, natürlich vorkommende Abwehr gegen Kindheitstraumata ist. Kinder neigen dazu, sich leichter zu trennen als Erwachsene. Angesichts des überwältigenden Missbrauchs ist es nicht verwunderlich, dass Kinder psychologisch aus dem vollen Bewusstsein ihrer Erfahrung fliehen (sich davon lösen). Die Dissoziation kann zu einem Abwehrmuster werden, das bis ins Erwachsenenalter anhält und zu einer vollwertigen dissoziativen Störung führen kann.
Das wesentliche Merkmal dissoziativer Störungen ist eine Störung oder Veränderung der normalerweise integrativen Funktionen von Identität, Gedächtnis oder Bewusstsein. Wenn die Störung hauptsächlich im Gedächtnis auftritt, resultiert dissoziative Amnesie oder Fuge (APA, 1994); wichtige persönliche Ereignisse können nicht zurückgerufen werden. Eine dissoziative Amnesie mit akutem Gedächtnisverlust kann auf ein Kriegstrauma, einen schweren Unfall oder eine Vergewaltigung zurückzuführen sein. Dissoziative Fuge ist nicht nur durch Gedächtnisverlust gekennzeichnet, sondern auch durch Reisen an einen neuen Ort und die Annahme einer neuen Identität. Obwohl die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) offiziell keine dissoziative Störung ist (sie wird als Angststörung eingestuft), kann sie als Teil des dissoziativen Spektrums betrachtet werden. Bei PTBS wechselt das Erinnern / Wiedererleben des Traumas (Flashbacks) mit Betäubung (Ablösung oder Dissoziation) und Vermeidung. Atypische dissoziative Störungen werden als nicht anders spezifizierte dissoziative Störungen (DDNOS) klassifiziert. Tritt die Störung in erster Linie in der Identität mit Teilen des Selbst auf, die getrennte Identitäten annehmen, wird die Die daraus resultierende Störung ist die dissoziative Identitätsstörung (Dissociative Identity Disorder, DID), früher Multiple Personality genannt Störung.
Das dissoziative Spektrum
Das dissoziative Spektrum (Braun, 1988) reicht von der normalen Dissoziation bis zur polyfragmentierten DID. Alle Störungen beruhen auf einem Trauma, und die Symptome resultieren aus der gewohnheitsmäßigen Dissoziation traumatischer Erinnerungen. Beispielsweise kann ein Opfer einer Vergewaltigung mit dissoziativer Amnesie keine bewusste Erinnerung an den Angriff haben und dennoch eine Depression erleiden. Taubheit und Bedrängnis infolge von Umweltreizen wie Farben, Gerüchen, Geräuschen und Bildern, die an das Traumatische erinnern Erfahrung. Die dissoziierte Erinnerung ist lebendig und aktiv - nicht vergessen, sondern nur untergetaucht (Tasman Goldfinger, 1991). Wichtige Studien haben den traumatischen Ursprung von DID (Putnam, 1989, und Ross, 1989) bestätigt, der auftritt vor dem 12. Lebensjahr (und oft vor dem 5. Lebensjahr) aufgrund schwerer körperlicher, sexueller und / oder emotionaler Probleme Missbrauch. Poly-fragmentierte DID (mit über 100 Persönlichkeitszuständen) kann das Ergebnis eines sadistischen Missbrauchs durch mehrere Täter über einen längeren Zeitraum sein.
Obwohl DID eine häufige Erkrankung ist (möglicherweise eine von 100) (Ross, 1989), ist die Kombination von PTSD-DDNOS die häufigste Diagnose bei Überlebenden von Kindesmissbrauch. Diese Überlebenden erleben die Rückblenden und das Eindringen von Traumaerinnerungen, manchmal erst Jahre nach dem Kindesmissbrauch, mit dissoziativen erfahrungen der distanzierung, des "trancierens", des unwirklichen gefühls, der fähigkeit, schmerzen zu ignorieren, und des gefühls, als würden sie die welt durch ein blickfeld betrachten Nebel.
Das Symptomprofil von Erwachsenen, die als Kinder missbraucht wurden, umfasst posttraumatische und dissoziative Störungen in Kombination mit Depressionen, Angstsyndromen und Abhängigkeiten. Diese Symptome umfassen (1) wiederkehrende Depressionen; (2) Angst, Panik und Phobien; (3) Wut und Zorn; (4) geringes Selbstwertgefühl und das Gefühl, beschädigt und / oder wertlos zu sein; (5) Schande; (6) somatische Schmerzsyndrome (7) selbstzerstörerische Gedanken und / oder Verhaltensweisen; (8) Drogenmissbrauch; (9) Essstörungen: Bulimie, Magersucht und zwanghaftes Überessen; (10) Beziehungs- und Intimitätsschwierigkeiten; (11) sexuelle Dysfunktion, einschließlich Sucht und Vermeidung; (12) Zeitverlust, Gedächtnislücken und ein Gefühl der Unwirklichkeit; (13) Rückblenden, aufdringliche Gedanken und Traumabilder; (14) Hypervigilanz; (15) Schlafstörungen: Albträume, Schlaflosigkeit und Schlafwandeln; und (16) alternative Bewusstseinszustände oder Persönlichkeiten.
Diagnose
Die Diagnose von dissoziativen Störungen beginnt mit dem Bewusstsein der Prävalenz von Kindesmissbrauch und seiner Beziehung zu diesen klinischen Störungen mit ihrer komplexen Symptomatik. Ein klinisches Interview, unabhängig davon, ob es sich um einen männlichen oder einen weiblichen Klienten handelt, sollte immer Fragen zu signifikanten Kindheits- und Erwachsenentraumata enthalten. Das Interview sollte Fragen im Zusammenhang mit der obigen Liste von Symptomen mit einem besonderen Schwerpunkt auf dissoziativen Erfahrungen enthalten. Zu den einschlägigen Fragen zählen Fragen zu Stromausfällen / Zeitverlust, Verhaltensstörungen, Fugen, ungeklärten Besitztümern, unerklärlichen Veränderungen in Beziehungen, Schwankungen der Fähigkeiten und Wissen, fragmentarische Erinnerung an die Lebensgeschichte, spontane Trances, Begeisterung, spontane Altersregression, außerkörperliche Erfahrungen und Bewusstsein für andere Teile des Selbst (Loewenstein, 1991).
Strukturierte diagnostische Interviews wie das Dissociative Experiences Scale (DES) (Putnam, 1989), das Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) (Ross, 1989) und das Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders (SCID-D) (Steinberg, 1990) stehen nun zur Bewertung dissoziativer Erkrankungen zur Verfügung Störungen. Dies kann zu einer schnelleren und angemesseneren Hilfe für die Überlebenden führen. Dissoziative Störungen können auch durch die Diagnostic Drawing Series (DDS) diagnostiziert werden (Mills Cohen, 1993).
Die diagnostischen Kriterien für die Diagnose von DID sind (1) die Existenz von zwei oder mehr unterschiedlichen Persönlichkeiten oder Persönlichkeitszuständen innerhalb der Person, von denen jeder seine eigene hat ein relativ dauerhaftes Muster des Wahrnehmens, Beziehens und Denkens über die Umwelt und das Selbst besitzen (2), bei dem mindestens zwei dieser Persönlichkeitszustände wiederholt auftreten die volle Kontrolle über das Verhalten der Person zu erlangen, (3) die Unfähigkeit, wichtige persönliche Informationen abzurufen, die zu umfangreich sind, um von gewöhnlichen Personen erklärt zu werden Vergesslichkeit, und (4) die Störung ist nicht auf die direkten physiologischen Wirkungen einer Substanz (Stromausfälle aufgrund einer Alkoholvergiftung) oder eines Allgemeinarztes zurückzuführen Bedingung (APA, 1994). Der Kliniker muss sich daher "treffen" und den "Wechselprozess" zwischen mindestens zwei Persönlichkeiten beobachten. Das dissoziative Persönlichkeitssystem umfasst normalerweise eine Reihe von Persönlichkeitszuständen (Alter Personalities) unterschiedlichen Alters (viele davon sind kindlich verändert) und beiderlei Geschlechts.
In der Vergangenheit befanden sich Personen mit dissoziativen Störungen oft jahrelang im psychischen Gesundheitssystem, bevor sie eine genaue Diagnose und angemessene Behandlung erhielten. Wenn die Kliniker mit der Identifizierung und Behandlung dissoziativer Störungen vertraut sind, sollte es keine solche Verzögerung mehr geben.
Behandlung
Das Herzstück der Behandlung dissoziativer Störungen ist die durch Hypnotherapie unterstützte psychodynamische / kognitive Langzeitpsychotherapie. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Überlebende drei bis fünf Jahre intensiver Therapiearbeit bedürfen. Das Einstellen des Rahmens für die Traumaarbeit ist der wichtigste Teil der Therapie. Ohne eine gewisse Destabilisierung kann man keine Traumaarbeit machen, daher beginnt die Therapie mit der Beurteilung und Stabilisierung Vor jede abreaktive Arbeit (Wiederholung des Traumas).
Eine sorgfältige Beurteilung sollte die Grundfragen der Geschichte (was ist mit Ihnen passiert?), Des Selbstgefühls (wie denken / fühlen Sie über sich selbst?), Der Symptome (z. B. Depression, Angst, Hypervigilanz, Wut, Rückblenden, aufdringliche Erinnerungen, innere Stimmen, Amnesien, Betäubung, Albträume, wiederkehrende Träume), Sicherheit (von sich selbst, zu und von anderen), Beziehungsschwierigkeiten, Drogenmissbrauch, Essstörungen, Familienanamnese (Herkunftsfamilie und aktuelle), soziales Unterstützungssystem und medizinische Versorgung Status.
Nach dem Sammeln wichtiger Informationen sollten der Therapeut und der Klient gemeinsam einen Plan zur Stabilisierung entwickeln (Turkus, 1991). Die Behandlungsmodalitäten sollten sorgfältig abgewogen werden. Dazu gehören individuelle Psychotherapie, Gruppentherapie, Ausdruckstherapien (Kunst, Poesie, Bewegung, Psychodrama, Musik), Familientherapie (aktuelle Familie), Psychoedukation und Pharmakotherapie. In einigen Fällen kann eine Krankenhausbehandlung für eine umfassende Beurteilung und Stabilisierung erforderlich sein. Das Empowerment-Modell (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) zur Behandlung von Überlebenden des Kindesmissbrauchs - der ambulant angepasst werden kann - verwendet Ichverbessernde, fortschrittliche Behandlung zur Förderung des höchsten Funktionsniveaus ("wie Sie Ihr Leben zusammenhalten, während Sie das tun") Arbeit"). Die Verwendung einer sequentiellen Behandlung unter Verwendung der obigen Modalitäten zur sicheren Expression und Verarbeitung von schmerzhaftem Material Innerhalb der Struktur einer therapeutischen Gemeinschaft besteht insbesondere die Verbundenheit mit gesunden Grenzen Wirksam. Gruppenerfahrungen sind für alle Überlebenden von entscheidender Bedeutung, um die Geheimhaltung, Schande und Isolation des Überlebens zu überwinden.
Die Stabilisierung kann Verträge umfassen, um die physische und emotionale Sicherheit und Diskussion vor jeglicher Offenlegung oder Konfrontation im Zusammenhang mit dem Missbrauch zu gewährleisten und um einen plötzlichen Therapiestopp zu verhindern. Arztberater sollten für medizinische Bedürfnisse oder eine psychopharmakologische Behandlung ausgewählt werden. Antidepressiva und Medikamente gegen Angstzustände können eine hilfreiche Zusatzbehandlung für Überlebende sein, sollten aber als solche angesehen werden Zusatz zur Psychotherapie, nicht als Alternative dazu.
Die Entwicklung eines kognitiven Rahmens ist auch ein wesentlicher Bestandteil der Stabilisierung. Dazu gehört, herauszufinden, wie ein missbrauchtes Kind denkt und fühlt, schädliche Selbstkonzepte rückgängig zu machen und zu lernen, was "normal" ist. Die Stabilisierung ist eine Zeit, um zu lernen, wie man um Hilfe bittet und Unterstützungsnetzwerke aufbaut. Die Stabilisierungsphase kann ein Jahr oder länger dauern - so lange, bis der Patient sicher in die nächste Behandlungsphase übergeht.
Handelt es sich bei der dissoziativen Störung um eine DID, muss der Überlebende die Diagnose akzeptieren und sich zur Behandlung verpflichten. Die Diagnose selbst ist eine Krise, und es muss noch viel Arbeit geleistet werden, um DID als kreatives Überlebensinstrument (das es ist) und nicht als Krankheit oder Stigma neu zu definieren. Der Behandlungsrahmen für DID umfasst die Entwicklung der Akzeptanz und des Respekts für jede Veränderung als Teil des internen Systems. Jede Veränderung muss gleich behandelt werden, egal ob es sich um ein entzückendes Kind oder einen wütenden Verfolger handelt. Die Abbildung des dissoziativen Persönlichkeitssystems ist der nächste Schritt, gefolgt von der Arbeit des internen Dialogs und der Zusammenarbeit zwischen den Akteuren. Dies ist das kritische Stadium der DID-Therapie Muss an Ort und Stelle sein, bevor die Traumaarbeit beginnt. Kommunikation und Kooperation zwischen den Älteren erleichtern das Sammeln von Ich-Stärke, die das innere System und damit den ganzen Menschen stabilisiert.
Das Trauma erneut zu untersuchen und zu überarbeiten, ist die nächste Stufe. Dies kann zu Abreaktionen führen, die Schmerzen lindern und ein dissoziiertes Trauma in die normale Erinnerungsspur zurückführen können. Eine Abreaktion kann als das lebendige Wiedererleben eines traumatischen Ereignisses in Begleitung von beschrieben werden Freisetzung verwandter Emotionen und Wiederherstellung verdrängter oder dissoziierter Aspekte dieses Ereignisses (Steele Colrain, 1990). Das Auffinden traumatischer Erinnerungen sollte mit geplanten Abreaktionen inszeniert werden. Hypnose ist, wenn sie von einem ausgebildeten Fachmann unterstützt wird, äußerst nützlich bei der abreaktiven Arbeit, um die Abreaktion sicher einzudämmen und die schmerzhaften Emotionen schneller auszulösen. Einige Überlebende können möglicherweise nur stationär in einer sicheren und unterstützenden Umgebung abreaktiv arbeiten. In jeder Umgebung muss die Arbeit sein auf und ab gehen Retraumatisierung zu verhindern und dem Klienten ein Gefühl der Meisterschaft zu geben. Dies bedeutet, dass die Geschwindigkeit der Arbeit sorgfältig überwacht werden muss und das freisetzende schmerzhafte Material sorgfältig verwaltet und kontrolliert werden muss, um nicht überwältigend zu sein. Eine Abreaktion einer Person, bei der DID diagnostiziert wurde, kann eine Reihe verschiedener Veränderungen mit sich bringen, die alle an der Arbeit teilnehmen müssen. Die Überarbeitung des Traumas beinhaltet das Teilen der Missbrauchsgeschichte, das Aufheben unnötiger Scham und Schuldgefühle, die Arbeit an Ärger und Trauer. Trauerarbeit bezieht sich sowohl auf Missbrauch und Verlassenheit als auch auf die Schädigung des eigenen Lebens. Während dieser Arbeit auf mittlerer Ebene werden Erinnerungen und in DID alternative Persönlichkeiten integriert. die Substitution von erwachsenen Methoden zur Bewältigung der Dissoziation; und das Erlernen neuer Lebenskompetenzen.
Dies führt in die letzte Phase der Therapiearbeit. Die Verarbeitung traumatischer Erinnerungen und kognitiver Verzerrungen wird fortgesetzt und die Schande weiter aufgegeben. Am Ende des Trauerprozesses wird kreative Energie freigesetzt. Der Überlebende kann nach so viel Konzentration auf Heilung sein Selbstwertgefühl und seine persönliche Kraft zurückgewinnen und sein Leben wieder aufbauen. In Bezug auf Berufung und Beziehungen sind zu diesem Zeitpunkt oft wichtige Entscheidungen im Leben zu treffen und die Vorteile der Behandlung zu festigen.
Dies ist eine herausfordernde und befriedigende Arbeit für Überlebende und Therapeuten. Die Reise ist schmerzhaft, aber die Belohnungen sind großartig. Das erfolgreiche Durcharbeiten der Heilungsreise kann das Leben und die Philosophie eines Überlebenden erheblich beeinflussen. Wenn man diesen intensiven, selbstreflexiven Prozess durchlebt, könnte man den Wunsch entdecken, auf vielfältige Weise einen Beitrag zur Gesellschaft zu leisten.
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Verweise
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Joan A. Turkus, M. D., verfügt über umfangreiche klinische Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von Post-Missbrauchssyndromen und DID. Sie ist die medizinische Direktorin des Programms für posttraumatische dissoziative Störungen am Psychiatric Institute of Washington. Dr. Turkus ist ein allgemeiner und forensischer Psychiater in Privatpraxis. Er bietet Therapeuten auf nationaler Ebene häufig Supervision, Beratung und Unterricht an. Sie ist Mitherausgeberin des kommenden Buches Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Dieser Artikel wurde von Barry M. angepasst. Cohen, M.A., A.T.R., zur Veröffentlichung in diesem Format. Es wurde ursprünglich im Mai / Juni 1992 in der Ausgabe von Moving Forward veröffentlicht, einem halbjährlichen Newsletter für Überlebende sexuellen Missbrauchs in der Kindheit und diejenigen, die sich um sie kümmern. Informationen zum Abonnement erhalten Sie unter P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204, oder rufen Sie 703 / 271-4024 an.
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