Kontroversen bei der Diagnose und Behandlung von ADHS: Die Perspektive eines Arztes
Was ist der Grund für die enorme Zunahme der Kinder, bei denen eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostiziert wurde, und für die Verwendung von Ritalin? Dr. Lawrence Diller analysiert das explosive Wachstum der ADHS-Diagnose und den Einsatz von Ritalin.
Ich praktiziere seit über zwanzig Jahren Verhaltenspädiatrie in einem wohlhabenden Vorort von San Francisco. In dieser Zeit habe ich fast 2500 Kinder auf eine Vielzahl von Verhaltens- und Leistungsproblemen untersucht und behandelt. Ich hätte mir in meinen ersten Praxisjahren nie vorgestellt, dass eine Diagnose nicht nur meine Arbeit, sondern auch Amerikas Kinder im Allgemeinen dominieren würde.
Diese Diagnose ist Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung oder ADHS.
Eine Diagnose auf dem Vormarsch
Ich hatte immer hyperaktive Kinder oder Kinder getroffen, die in der Schule schlecht abschnitten. Stimulanzien, von denen die bekannteste ist Ritalin(Methylphenidat) war schon immer eine der Maßnahmen, mit denen ich diesen Kindern und ihren Familien geholfen habe. Diese Kinder waren hauptsächlich Jungen im Alter von sechs bis dreizehn Jahren. Aber in den frühen neunziger Jahren sah ich mit zunehmender Häufigkeit einen neuen Typ von ADHS-Kandidaten. Diese Kinder waren sowohl jünger als auch älter als die vorherige Gruppe, die meine Kriterien für ADHS erfüllte und Ritalin erhielt. Es gab auch viel mehr Mädchen. Einige von ihnen waren nicht einmal Kinder. Ältere Jugendliche und Erwachsene (anfangs die Eltern der Kinder, die ich bei ADHS untersuchte) fragten sich, ob sie ebenfalls ADHS hatten.
Am auffälligsten ist jedoch, dass diese neuen Kandidaten für die ADHS-Diagnose in Bezug auf Verhalten und Leistung weitaus weniger beeinträchtigt waren als meine früheren Patienten. Viele dieser Kinder haben sich in meinem Büro recht gut benommen. Viele erreichten in der Schule gute Noten, sogar die von B, aber sie "schöpften nicht ihr Potenzial aus". Die meisten von Diese Kinder hatten ihre größten Probleme in der Schule oder nur zu Hause, wenn es darum ging Hausaufgaben.
Hatte Tom Sawyer ADHS?
Jungen überwogen immer noch vor Mädchen in der Zahl der Bewertungen für ADHS. Aber ihr problematisches Verhalten kann genauso gut als Extrem der normalen Variationen angesehen werden, die man dem männlichen Geschlecht zuschreibt. In der Tat begann ich mich zu fragen, ob die Jugend zumindest in meiner Gemeinde zu einer Krankheit geworden war. Ich überlegte, ob Mark Twains Tom Sawyer Ende der neunziger Jahre in mein Büro kam oder nicht, auch er könnte nach mehreren Besuchen mit einem Rezept für Ritalin gehen.
Ritalin-Produktion um 740 Prozent gestiegen
Ich interessierte mich für die ADHS-Epidemie, die ich erlebte, und stellte schnell fest, dass meine Erfahrung nicht einzigartig war. Stimulanzien sind bei weitem die vorherrschende medizinische Behandlung für ADHS und werden überwiegend nur für diese Indikation verschrieben. In diesem Sinne dienen sie als Indikator dafür, wie viel ADHS in der Bevölkerung diagnostiziert wird. Da Stimulanzien missbräuchlich sind, überwacht und kontrolliert die Drug Enforcement Administration (DEA) streng ihre legale Produktion und Verteilung in der EU Die Aufzeichnungen der DEA zeigen, dass die jährliche Produktion von Methylphenidat zwischen 1991 und 2000 um 740 Prozent oder mehr als vierzehn Tonnen pro Jahr stieg Jahr. Herstellung von Amphetamin, dem Wirkstoff von Adderall und Dexedrin, zwei andere Stimulanzien, die für ADHS verwendet wurden, vervielfachten sich im gleichen Zeitraum um das Fünfundzwanzigfache. Im Jahr 2000 verwendete Amerika achtzig Prozent der Stimulanzien der Welt.
Die meisten anderen Industrieländer verwenden Ritalin mit einem Zehntel der amerikanischen Rate. Nur in Kanada, wo die Hälfte unserer Pro-Kopf-Rate verwendet wird, werden Stimulanzien fast so verwendet wie in Kanada.
Viele haben die Zunahme des Ritalinkonsums in unserem Land als bloße Auffrischung einer zuvor unterdiagnostizierten Erkrankung begrüßt. Andere sind alarmiert über diesen beispiellosen Anstieg der Diagnose von ADHS und Ritalin in Amerika. Ob gut oder schlecht, dieser starke Anstieg des Ritalinkonsums sagt viel darüber aus, wie wir Probleme des Verhaltens und der Leistung von Kindern zu Beginn des 21. Jahrhunderts sehen und angehen.
Muster der Verschreibung
Die Antwort auf die Frage "Ist Ritalin über- oder unterschrieben?" ist ja". Dies hängt von der Gemeinde ab, die Sie einschätzen, sowie von der Schwelle für die Diagnose von ADHS und der Verwendung von Ritalin. Ritalin - Verwendungsraten aus DEA - Daten (berichtet in mehreren Forschungsstudien und zuletzt von der Cleveland Plain Händler Erhebung von Landkreis zu Landkreis) in den USA sehr unterschiedlich - von Bundesstaat zu Bundesstaat, Gemeinde zu Gemeinde und sogar von Schule zu Schule.
Hawaii ist zum Beispiel der Staat mit dem niedrigsten Pro-Kopf-Ritalin-Konsum in der Nation. Hawaiianer verwenden Ritalin in der Regel mit einem Fünftel der Rate der am höchsten konsumierenden Staaten, bei denen es sich in der Regel um östliche Staaten wie Virginia oder Staaten des Mittleren Westens wie Michigan handelt. Es gibt verschiedene "Hot Spots" für die Verwendung von Ritalin. Am besten dokumentiert ist ein Cluster aus drei Städten in der südöstlichen Ecke von Virginia, in dem jeder fünfte Weiße Ritalin in der Schule nahm (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public HealthSeptember 1999). Die Gesamtraten dürften höher als fünfundzwanzig Prozent liegen, da viele Kinder erst vor Schulbeginn Medikamente zu Hause einnehmen. Die DEA behauptet, dass praktisch jeder Staat Taschen mit hohen Nutzungsraten hat, die sich in der Nähe eines Universitätsgeländes oder einer Klinik befinden, die auf die Beurteilung und Behandlung von ADHS spezialisiert ist.
Rassische / ethnische Unterschiede
Gleichzeitig gibt es Gebiete, in denen Ritalin kaum verwendet wird, insbesondere in ländlichen Gebieten (der Cleveland Plain Dealer hatte eine Grafschaft in New Mexico) und in der Innenstadt.
Sozioökonomische Unterschiede oder ein ungleicher Zugang zur Versorgung sind nicht die einzigen Gründe für Unterschiede bei der Diagnose und der Rate der Stimulanzienkonsumenten. Es gibt klare ethnische Unterschiede zwischen denjenigen, die Ritalin anwenden und nicht. Bei der ADHS / Ritalin-Epidemie fehlen auffallend afroamerikanische Kinder. Vermisst werden auch Kinder aus asiatisch-amerikanischen Familien, wobei die Gründe für die Unterrepräsentation in beiden Gruppen unterschiedlich sind.
Im Durchschnitt neigt keine Gruppe dazu, psychosozialen Diensten so häufig zu vertrauen oder sie in Anspruch zu nehmen wie weiße Amerikaner. Viele asiatische amerikanische Familien ziehen ihre Kinder in den Anfangsjahren einfach anders auf und wenden strengere Standards und Techniken an als ihre weißen amerikanischen Kollegen. Viele Afroamerikaner scheinen besonders misstrauisch gegenüber einem neurologischen Hinweis auf ADHS zu sein die Probleme ihrer Kinder, die teilweise armen Schulen und der Nachbarschaft zugeschrieben werden können Umgebungen. Afroamerikaner in städtischen Gemeinden sind sich auch nicht sicher, was sie als Ähnlichkeiten zwischen Ritalin und Crack-Kokain ansehen, die in den 90er Jahren schwarze Gemeinden verwüstet haben. Diese Meinungen wurden vom NAACP Legal Defense Fund bei öffentlichen Anhörungen der DEA über die Dekontrolle von Ritalin Mitte der neunziger Jahre geäußert.
Tatsächlich scheint die ADHS / Ritalin-Epidemie ein hauptsächlich weißes Phänomen der mittleren und oberen Mittelklasse zu sein. Der beste Beweis für diese ethnischen Unterschiede ist ironischerweise HealthCanada, ein Bundesministerium, das für die Erhaltung und Verbesserung der Gesundheit der Kanadier zuständig ist. Die Daten und ihre Schlussfolgerungen wurden in einem Artikel und einer Reihe von Briefen im Canadian Journal of Medicine diskutiert. Sie untersuchten die Ritalin-Verwendungsraten in zwei großen Städten in Britisch-Kolumbien, die nur durch eine kurze Fahrt mit der Fähre getrennt waren. Victoria, eine hochgradig homogene weiße Mittelschicht, nutzte Ritalin fast viermal so oft wie Vancouver, eine viel kosmopolitischere, polyglotte Stadt mit einer großen Anzahl von Menschen asiatischer Abstammung. Alle Familien wurden in einen nationalen Gesundheitsplan aufgenommen, der Besuche für ADHS umfasste, sodass der Zugang zur Pflege diesen auffälligen Unterschied nicht erklären kann.
Neurologische Faktoren
Neurologische Faktoren allein, die als Grundlage der offiziellen ADHS-Diagnose angesehen werden, erklären nicht die extreme Variation des Ritalin-Gebrauchs. Während Kinder mit starker Impulsivität und Hyperaktivität in allen Bevölkerungsgruppen in allen Ländern der Welt leben, sind dies in Amerika heute nicht die meisten, die Stimulanzien erhalten. Vielmehr spielen wirtschaftliche, soziale und kulturelle Faktoren eine wichtige Rolle bei der Diagnose von ADHS in der realen Welt und bei der Frage, wer Ritalin bekommt und wer nicht.
Eine Erklärung
Warum diese enorme Zunahme der Verwendung von Ritalin in den neunziger Jahren? Ich schlage eine Reihe von Faktoren vor, die für das explosive Wachstum der ADHS-Diagnose und den Einsatz von Ritalin verantwortlich sind. In den frühen neunziger Jahren akzeptierten wir als Gesellschaft die Vorstellung, dass schlechtes Verhalten und schlechte Leistungen bei Kindern durch eine Störung des Gehirns oder ein chemisches Ungleichgewicht verursacht werden. Die amerikanische Psychiatrie hat sich in den letzten zwanzig Jahren um 180 Grad vom vorherigen Freudschen Modell abgewandt, das die Schuld dafür hatte Johnnys Mutter für alle seine Probleme, um ein biologisches Modell für psychische Erkrankungen, die Johnnys Gehirn und verantwortlich gemacht Gene.
Die Prozac-Verbindung
Der Erfolg und die Popularität des Antidepressivums ProzacDas Ende der achtziger Jahre eingeführte Konzept festigte den Begriff der Gehirn-Verhaltens-Verbindung in der Vorstellung der Öffentlichkeit.
Prozac Die Einnahme eines Arzneimittels gegen ein emotionales Problem bei Erwachsenen wurde akzeptabler und ebnete den Weg für den vermehrten Gebrauch eines Psychopharmakons, Ritalin, bei Kindern.
Leben in einer Schnellkochtopfkultur
Meiner Meinung nach hat ein "lebendes Ungleichgewicht" anstelle eines chemischen die Ritalin-Nachfrage angeheizt. Im Allgemeinen hat der akademische Standard in der Mittelschicht zugenommen, und von Kindern wird erwartet, dass sie bestimmte Meilensteine immer früher erreichen. Von Kindern im Alter von drei Jahren wird oft erwartet, dass sie das Alphabet und ihre Zahlen kennen, von Kindern im Alter von fünf Jahren Es wird erwartet, dass Kinder in der dritten Klasse lesen lernen, sich zu vermehren und zu teilen, und so auf. Dies sind die Erwartungen, denen Kinder der Mittel- und Oberschicht heute gegenüberstehen.
Die Erwartung ist auch, dass jedes Kind mindestens ein vierjähriges Hochschulstudium absolviert, um auf dem Markt bestehen und in einer posttechnologischen Welt wirtschaftlich überleben zu können. Durch Talent oder Temperament werden viele Kinder als mangelhaft empfunden und nehmen Ritalin ein.
Ändern der elterlichen Gewohnheiten
Fast achtzig Prozent der Mütter arbeiten heute außerhalb des Hauses und lassen nachmittags viel mehr kleine Kinder in der Ganztagsbetreuung und viel mehr Kinder im schulpflichtigen Alter allein zu Hause. Beide Elternteile arbeiten länger, um ihre wirtschaftliche Position zu wahren, was sie erschöpft und vielleicht am Ende ihres Tages schuldig macht, wenn sie endlich ihre Kinder sehen können.
Die Eltern sind weiterhin durch die aktuellen Stile der amerikanischen Kinderdisziplin behindert.
"Politisch korrekte" Erziehungspraktiken schlagen vor, dass durch effektives Sprechen mit Kindern Konflikte und Bestrafung vermieden werden können. Die Befürchtung, das Selbstbild eines Kindes selbst durch kurzfristige Sofortstrafen zu schädigen, ist für die Eltern von heute wie heute ein erhebliches Handicap Diese Art der direkten, unmittelbaren Disziplin ist ein Hauptmotivator für Kinder, insbesondere für Kinder mit ADHS-ähnlichen Persönlichkeiten. Natürlich erklärt ineffektive Disziplin allein nicht die Explosion von ADHS-Diagnosen, aber es ist ein Teil des Puzzles. Wenn das Verhalten von Kindern weiterhin außer Kontrolle gerät und Bestrafung keine Option ist, wird die Verwendung von Medikamenten sehr attraktiv.
Managed Care, Medien und Pharmaindustrie
Bis in die letzten Jahre stiegen die durchschnittlichen Klassengrößen, obwohl die Lehrplananforderungen an den Lehrer im allgemeinen Klassenzimmer stiegen. Kein Wunder, dass Beschwerden von Lehrern oft der Auslöser für eine ADHS-Bewertung sind. Die verwaltete Gesundheitsfürsorge verschärfte den wirtschaftlichen Druck, insbesondere auf Kinderärzte und Hausärzte, und führte zu einer Verkürzung der Zeit für Untersuchungen und Behandlungen sowie zu einem Anstieg der „schnellen Lösung“ von Ritalin. Medien neigten dazu, die Allgegenwart der ADHS-Diagnose zu übertreiben ("Hat Ihr Kind diese versteckte Störung? Machst du?"). Testimonials, die die Kraft der Ritalin-Intervention wiedergeben, glauben, dass die oft komplexen Kurse und Behandlungen, die für unzählige Kinderprobleme erforderlich sind, unter der Diagnose ADHS zusammengefasst werden.
Der Einfluss der Pharmaindustrie war tiefgreifend, sowohl bei der Bestimmung der Art der finanzierten und veröffentlichten ADHS-Studien als auch bei der Werbung für Arzneimittel, die zuerst an Ärzte gerichtet wurde (Adderall) und zuletzt direkt an die Verbraucher (Concerta).
Bundesgesetz über Bildungsbehinderungen
All diese Faktoren waren in den frühen neunziger Jahren gegeben, und die Ritalin-Produktion in den USA, die in den achtziger Jahren stabil geblieben ist, begann 1991. Der Funke, der all diese sozial brennbaren Materialien auslöste und zum Ritalin-Boom führte, war die Änderung des Bundesgesetzes für Bildungsunfähigkeit, IDEA. 1991 wurde IDEA dahingehend geändert, dass ADHS als abgedeckte Diagnose für sonderpädagogische Leistungen in der Schule aufgenommen wurde. Als Eltern (und Lehrer) erfuhren, dass sie Hilfe für ihre Kinder in der Schule bekommen könnten, strömten sie zu ihren Ärzten, um die ADHS-Diagnose zu erhalten, und erhielten auf dem Weg Ritalin für ihre Kinder.
Nichts überraschendes an der Wirksamkeit von Stimulanzien
Ritalin "funktioniert". Stimulanzien in der einen oder anderen Form werden seit über 60 Jahren zur Behandlung des Verhaltens von Kindern eingesetzt. Die Wirkungen von Ritalin sind jedoch nicht spezifisch für die Behandlung von ADHS.
Ritalin verbessert die Fähigkeit aller - ob Kind oder Erwachsener, ob ADHS oder nicht -, sich an langweilige oder schwierige Aufgaben zu halten. Ritalin senkt die Impulsivität aller und damit die motorische Aktivität. Die Wirkung von niedrig dosierten Stimulanzien auf die "Beruhigung" hyperaktiver Kinder ist nicht paradox. Höhere Dosen "verdrahten" sowohl ADHS-Kinder als auch normale Erwachsene: Mit Ausnahme von Kindern neigen sie dazu, die Erfahrung höherer Dosen nicht zu mögen, während Jugendliche und Erwachsene das Medikament missbrauchen können.
Fazit
Ich bin nicht gegen die Verwendung von Ritalin bei Kindern. Ich bin gegen Ritalin als erste und einzige Wahl bei einer Vielzahl von Leistungs- und Verhaltensproblemen von Kindern. Ritalin funktioniert, ist jedoch kein moralischer Ersatz für bessere Elternschaft und Schulen für Kinder. Meine Rolle als Arzt ist es, das Leiden zu lindern. Nach einer angemessenen Bewertung und dem Versuch, Fragen der Familie und des Lernens so gut wie möglich anzugehen, werde ich Ritalin verschreiben, wenn das Kind weiterhin erhebliche Probleme hat.
Aber als Arzt, der Medikamente für Kinder verschreibt, ist es auch meine Aufgabe, andere auf das Problem aufmerksam zu machen wirtschaftliche, soziale und kulturelle Faktoren, die bei der ADHS-Diagnose und dem Einsatz von Ritalin in unserer Klinik eine Rolle spielen Land. Mich nicht zu alarmieren, würde mich mit Werten und Faktoren, die ich für schädlich halte, für Kinder und deren Familien in Verbindung bringen.
Der enorme Anstieg des Ritalinkonsums in unserem Land sagt uns, dass wir unsere Anforderungen an unsere Kinder und die Ressourcen, die wir ihnen, ihren Familien und ihren Schulen anbieten, überprüfen sollten. Es ist eine Botschaft, die wir nicht nur für Kinder mit ADHS-Diagnose beachten sollten Ritalin aber für alle amerikanischen Kinder. Wir sollten aufpassen.
Ursprünglich veröffentlicht bei Healthology.com, 20. August 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
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