Wie ein Arzt ADHS mit einer Kombinationstherapie behandelt

Wenn Leute mich nach dem neuesten, besten fragen ADHS-MedikamenteMeine Antwort enttäuscht sie oft. "Ich weiß nicht, welches Medikament für Sie geeignet ist", sage ich, "aber ich weiß, wie ich Ihnen helfen kann, das richtige zu finden."

Ich habe zufällig die „Kombinationstherapie“ entdeckt. Der Begriff bezieht sich auf die Verwendung von a Stimulans und ein nicht stimulierend reduzieren ADHS-Symptome. In der medizinischen Fakultät gab es zu dieser Therapie keine Vorlesungen und im Jahr 2000, als ich meine ADHS-Praxis aufnahm, noch keine Studien dazu. Ich erfuhr davon von meinen Patienten, die bemerkten, dass es ihnen sehr effektiv half, die Symptome zu lindern.

Im Jahr 2003 wurde ein ganz anderes ADHS-Medikament, ein sogenanntes Nicht-Stimulans, veröffentlicht. Es wurde Atomoxetin genannt (Strattera), und es versprach, das beste Medikament aller Zeiten zu sein. Auf dem Papier ist das. Frühe Berichte schienen positive und konsistente Wirkungen zu versprechen, ohne dass die Medikation um 17 Uhr nachmittags nachließ.

Schlafstörung, Wachstum oder Unterdrückung des Appetits und monatliche Anrufe für ein neues Rezept.

In meiner Praxis konnten wir es kaum erwarten, es zu versuchen. Wir haben 35 Eltern gebeten, eine Kreuztitrationsstudie durchzuführen. Fünfunddreißig Kinder nahmen zwei Wochen lang die Hälfte ihrer Stimulansdosis plus die Hälfte der Atomoxetin-Zieldosis ein, dann nahmen sie nur noch Atomoxetin. Dies geschah in Anerkennung der Tatsache, dass Atomoxetin-Effekte Zeit benötigen, um zu akkumulieren.

Wir vermuteten, dass die Hälfte unserer Patientenfamilien das neue Medikament bevorzugen würde, aber die Patienten haben uns erneut etwas beigebracht, das die Forschung nicht vorhersagen konnte. Die Hälfte von ihnen bat uns, beide Medikamente fortzusetzen. Wir beschlossen, den Patientenberichten zu vertrauen und diese neuartige Therapie fortzusetzen, obwohl zu diesem Zeitpunkt keine Studien verfügbar waren, die diese Praxis unterstützen.

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Den Kombinationspatienten geht es weiterhin sehr gut. Die meisten verminderten ihre Stimulanziendosierungen erheblich. Nebenwirkungen waren weniger als bei Patienten, die nur Stimulanzien einnahmen. Das Aufwachen war weniger anstrengend und die Vorbereitung auf die Schule verlief reibungsloser. Das Familienleben war besser, ohne die Zusammenbrüche, die viele Familien als „normal“ ansehen, wenn die Stimulanzien nachlassen.

Im Jahr 2006 sprach ich mit Timothy Wilens, M.D., der ein Studium der Kombinationstherapie an der HarvardStudienzentrum für Neuropsychopharmakologie. Sie verwendeten eine hochdosierte Kombinationstherapie mit Atomoxetin (Strattera) und OROS-Methylphenidat (Concerta). Die Ergebnisse waren umwerfend. Patienten, die die Studie abgeschlossen hatten, zeigten Remissionsreaktionen (SSRs) von mehr als 90 Prozent. Die Patienten von Dr. Wilens waren nicht nur ein bisschen besser. Ihre ADHS-Symptome waren verschwunden und ihre Aufmerksamkeit war normal.

Die zur Erzielung dieser Ergebnisse erforderlichen Medikamentendosen verursachten bei vielen Patienten unerträgliche Nebenwirkungen. Dies ist ein häufiges Problem in Studien zur Dosisoptimierung, da die Teilnehmer aufgefordert werden, Nebenwirkungen zu tolerieren, um die technisch bestmögliche Verbesserung zu messen.

Dr. Wilens verwendete in seiner Studie hohe Dosen beider Medikamente, aber meine Kombinationspatienten erhielten viel niedrigere Dosen, und wir konnten keine Zunahme der Nebenwirkungen feststellen. Elias Sarkis, M.D., und ich veröffentlichten Daten aus unserer Praxis in eine Studie von 2015, die zeigten, was die meisten nachfolgenden Studien gezeigt haben - Nebenwirkungen waren für Kombinationstherapie und Monotherapie gleich.

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Die meisten erwachsenen Patienten in meiner Praxis, die Stimulanzien mit verlängerter Wirkstofffreisetzung einnehmen, müssen durchschnittlich bis hoch dosiert werden, um eine optimale Symptomreduktion zu erzielen. Sie berichten in der Regel von acht bis zehn Stunden Nutzen aus der Einnahme von Medikamenten und benötigen meist kurz wirkende Nahrungsergänzungsmittel, um ihre abendlichen Symptome zu behandeln. Im Gegensatz dazu nehmen die meisten Patienten, die eine Kombinationstherapie erhalten, niedrig bis mittelstark stimulierende Dosen ein und geben eine Wirkungsdauer von mehr als 12 Stunden an.

Bessere Kontrolle der ADHS-Symptome durch Kombinationstherapie

In der Vergangenheit war es üblich, die Titration in höheren Dosierungsbereichen fortzusetzen, wenn ein Stimulans bei von der FDA zugelassenen Standarddosierungen nur einen teilweisen Nutzen zeigte. Nach jahrelanger Erfahrung mit der Kombinationstherapie verwende ich diese Dosierungen selten. Wenn ein Stimulans die Symptome bei Standarddosierungen nicht behandelt, ist es in der Regel sinnvoller, die verbleibenden Symptome mit einem zweiten Medikament zu behandeln. Hier sind Beispiele, wie die Kombinationstherapie bei zwei meiner Patienten funktioniert hat:

Heidi ist eine 28-jährige berufstätige Mutter mit ADHS-C. Ich behandelte sie mit 72 mg / Tag MPH-ER (Concerta). Ihre Organisation und Aufmerksamkeit verbesserten sich, aber sie hatte während des Arbeitstages immer noch beeinträchtigende Symptome - Schwierigkeiten beim Abschluss der Arbeit und schlechtes Frustmanagement. Ihre ADHS-RS-Symptombewertung (Bewertungsskala) betrug 32 und ihre SSR-Symptombewertung 25 Prozent. Die Wirkung des Medikaments ließ um 18:00 Uhr nach. Zu Hause war das Familienleben schwierig und sie war mit ihrer Elternschaft unzufrieden. Sie hatte nichts mehr für ihre Kinder. Also änderten wir ihren Behandlungsplan: Ich verringerte MPH-ER Concerta auf 54 mg / Tag und fügte Atomoxetin (Strattera) 40 mg / Tag hinzu.

Bei Heidis einmonatigem Besuch sank ihr Symptomwert auf 14 und ihr SSR stieg auf 65 Prozent. Abends in der Familienzeit hatte sie eine viel bessere Symptomkontrolle. Sie fühlte sich weniger ängstlich. Wir sprachen darüber, ihre Stimulansdosis weiter zu reduzieren. Ich verringerte Concerta auf 27 mg / Tag und erhöhte Atomoxetin auf 60 mg / Tag.

Bei Heidis nächstem sechsmonatigen Besuch berichtete sie, dass ihre Symptomreduktion am Abend sehr gut war. Die stimulierenden Wirkungen nahmen viel langsamer ab und sie konnte nicht genau feststellen, wann sie nachließen. Ihre ADHS-RS-Punktzahl betrug 10 und ihre SSR 80 Prozent. Ihr Vorgesetzter hatte einige Verbesserungen an ihrer letzten Leistungsbeurteilung bei der Arbeit festgestellt. Das Familienleben war besser, als sie von der Arbeit nach Hause kam, obwohl es immer noch eine Herausforderung war. Heidi hat diese Kombination für mehrere Jahre ohne Verlust der Wirksamkeit eingenommen.

Besseres Nebenwirkungsprofil mit ADHS-Kombinationstherapie

Nebenwirkungen sind der häufigste Grund, warum Menschen mit ADHS ihre Stimulanzien überspringen oder abbrechen. „Die Auswirkungen sind unter der Woche großartig, aber ich muss mich am Wochenende entspannen und meinen Schlaf nachholen“, sagt mein Patient Eugene. "An manchen Tagen möchte ich einfach keine Medizin, mit der ich das Gefühl habe, jede Minute etwas erledigen zu müssen."

Eugene ist ein 20-jähriger Student, der seit Beginn der Behandlung in seinem ersten Studienjahr gute Noten erhalten hat. Er nahm 40 mg von Adderall XRund es half ihm, sich im Unterricht zu konzentrieren. Abends benötigte er eine Auffrischungsdosis von 10 mg Amphetamin, um seine Hausaufgaben zu erledigen. Sein typischer Tag begann um 10 Uhr und endete um drei oder vier Uhr am nächsten Morgen. Mit der ADHS-Behandlung verbesserte sich sein Symptom-Score auf der Bewertungsskala von 46 auf 20, und sein GPA verbesserte sich von 1,5 in seinem ersten Semester auf 2,8 in seinem zweiten Studienjahr. Das Coaching hatte seine Lerngewohnheiten verbessert, aber es gab immer noch Verzögerungen und Semesterende-Cram-Feste. Er mochte "das Gefühl, medikamentös behandelt zu werden" nicht.

Ich änderte seinen Behandlungsplan, indem ich 40 mg Atomoxetin hinzufügte und Adderall auf 30 mg senkte. Ich tat dies über den Sommer, weil er besorgt war, dass seine Noten auf den neuen Behandlungsplan fallen würden.

Bei seinem einmonatigen Besuch fiel sein Symptom-Score auf die Bewertungsskala von 15 und sein Symptom-Score ging um bis zu 67 Prozent zurück. Er hatte nicht das Bedürfnis, seine Medikamente am Wochenende auszulassen und nahm sie jeden Tag ein, "es sei denn, ich habe zu viel geschlafen."

Ich habe Eugene auf 50 mg Lisdexamfetamin umgestellt (Vyvanse) und fortgesetztes Atomoxetin 40 mg. (In dieser Dosis von Vyvanse sind nur 20 mg Amphetamin enthalten, was einer Reduzierung seiner Stimulanziendosis um zwei Drittel entspricht.)

Als ich Eugene bei seinem nächsten sechsmonatigen Besuch sah, war sein Symptomscore auf 12 (SSR 74) gefallen, und sein GPA für das Herbstsemester stieg auf 3,2. Außerdem hatte Eugene (zum ersten Mal in seinem Leben) einige Papiere vorzeitig fertiggestellt und musste nicht die ganze Nacht wach bleiben, um sich für sein Finale zu prügeln. Er konnte seine Medikamente jeden Tag einnehmen. "Ich fühle mich jetzt wie ich, nicht wie die Medikamente mich antreiben."

Probleme oder Probleme mit der ADHS-Kombinationstherapie

Nicht jeder verbessert sich so sehr wie Heidi und Eugene. Die Kombinationstherapie ist häufig teurer als die Einnahme eines Medikaments, obwohl die Reduzierung der Stimulanziendosis manchmal die Kosten für die Einnahme des zweiten Medikaments ausgleicht. Darüber hinaus können Versuche zur Auswahl und Feinabstimmung des zweiten Medikaments für Anbieter eine Herausforderung darstellen. Ich verwende Atomoxetin, aber andere Praktiker fügen einem Stimulans Guanfacin, Bupropion und Antidepressiva hinzu, die alle wirksam sein können.

Einige verschreibende Ärzte sind sich der Kombinationstherapie möglicherweise nicht bewusst, andere fühlen sich möglicherweise nicht so wohl, wie ich es ursprünglich war. Es ist wichtig, eine Testversion durchzuführen, wenn Sie der Meinung sind, dass dies hilfreich sein könnte. Ein Versuch mit einer Kombinationstherapie ist keine Entscheidung zur Behandlung. Es ist nur ein Versuch, um zu sehen, ob es besser geht.

Oren Mason, M.D., ist Arzt an der Achtung MD in Grand Rapids, Michigan. Er spricht zu Fachleuten und Laien über ADHS, ist Berater für Arzneimittelsicherheit und Forscher.

[Leitfaden: Was Sie über ADHS-Medikamente wissen müssen]

Aktualisierung am 13. August 2019