Briefe von 2 Schockärzten / Forschern des Landes
Universität für Gesundheitswissenschaften / The Chicago Medical School
Klinik für Psychiatrie und Verhaltenswissenschaften
3333 Green Bay Road
North Chicago, Illinois 60064-3095
Telefon 708.578.3331
10. Oktober 1990
Dockets Management Branch
FDA
Raum 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Betreff: 21 CFR Part 882 (Docket No. 82P-0316): Neurologische Geräte; Vorgeschlagene Regel zur Neuklassifizierung des Elektrokrampftherapiegeräts zur Behandlung schwerer Depressionen
Herren:
Ich habe die folgenden Kommentare zu den oben genannten
vorgeschlagene Regel, die im Federal Register erschien, vol. 55,
Nr. 172, pp. 36578-36590, Mittwoch, 5. September 1990.
1. Beschränkung des Verwendungszwecks auf schwere Depressionen gemäß den DSM-III-R-Kriterien für schwere Depressionen mit Melancholie. (Abschnitt IV, S. 36580)
ein. Ausschluss von nicht melancholischen Major Depressiven.
Die 5 Verweise, die zur Begründung dieser vorgeschlagenen Beschränkung angeführt werden, sind größtenteils veraltet - 4 davon erschienen zwischen 1953 und 1965 -, insbesondere im Hinblick auf die verschiedenen Zufallszuordnungen. Doppelblinde, schein-ECT-kontrollierte Studien belegen die Wirksamkeit der ECT bei depressiven Patienten, die die DSM-III-R-Kriterien für eine Major Depression mit Melancholie nicht erfüllen folgt.
Freeman, Basson und Crighton (1978) stellten fest, dass eine echte ECT (N = 20) einer Schein-ECT (N = 20) bei Patienten mit einer "depressiven Erkrankung" überlegen war, was die Autoren betrafen definiert nur als eine anhaltende Stimmungsänderung, die die übliche Traurigkeit übersteigt, begleitet von mindestens einem der Symptome von Schuld, Schlaflosigkeit, Behinderung oder Agitation. Diese Definition ist wesentlich weniger einschränkend als die für DSM-III-R-Episoden mit Major Depression und Melancholie erfordert mindestens 10 depressive Merkmale: mindestens 5 für eine schwere depressive Episode und mindestens 5 für eine Melancholie.
West (1981) demonstrierte die Überlegenheit der echten (N = 11) gegenüber der Schein-ECT (N = 11) bei Patienten mit "primär depressiver Erkrankung", die nach den Feighner-Kriterien diagnostiziert wurden wesentlich weniger restriktiv als die von DSM-III-R für Episoden mit Major Depression mit Melancholie, da sie nur 5 depressive Merkmale für ein "bestimmtes" oder 4 für ein "wahrscheinliches" Merkmal erfordern Diagnose.
Brandon et al. (1984) fanden einen Vorteil für echte (N = 38) gegenüber Schein-ECT (N = 31) bei Patienten, bei denen nur eine "schwere Depression" beschrieben wird, ohne Angaben zu Endogenität, Psychose, Melancholie oder Anzahl oder Art der erforderlichen Symptome.
Gregory et al. (1985) berichteten über einen Vorteil für echte (N = 40) gegenüber Schein (N = 20) ECT bei Patienten, die die ICD-9-Kriterien für eine Major Depression (296,2 / 3) erfüllten, die sehr einfach und weit gefasst als "eine weitverbreitete depressive Stimmung und Elend mit einem gewissen Grad an Angst ", oft mit reduzierter Aktivität oder Erregung und Unruhe, und viel weniger restriktiv als DSM-III-R Kriterien für schwere depressive Episode mit Melancholie.
Darüber hinaus enthält die FDA eine eigene Zusammenfassung der Daten zur Untermauerung der vorgeschlagenen Neueinstufung (Abschnitt IV Abs. A, p. 36580) stützt sich in hohem Maße auf die 1976 von Avery und Winokur durchgeführte Studie (FDA-Referenz Nr. 7), um die Behauptung zu untermauern, dass ECT stärker antidepressiv wirkt als trizyklische Antidepressiva. Die Studie von Avery und Winokur (1976) verwendete jedoch nur eine nach Feighner "wahrscheinliche" Diagnose der Depression - zumindest vier depressive Symptome - das ist weit weniger einschränkend als die DSM-III-R-Anforderungen für eine schwere depressive Episode mit Melancholie.
So sieht die vorgeschlagene Regelung vor, den Einsatz von ECT-Geräten bei der Behandlung schwerer Depressionen auf Patienten zu beschränken, die die DSM-III-R-Kriterien für erfüllen Depressive Episoden mit Melancholie sind ungerechtfertigt restriktiv und sollten durch das Absetzen der "mit Melancholie" ausgeweitet werden. Qualifier.
b. Ausschluss von Patienten mit Schizophrenie.
Die Position der FDA (S. 36582), dass die Evidenz bezüglich der Wirksamkeit von ECT bei Schizophrenie nicht schlüssig ist, weil sie hauptsächlich auf In anekdotischen und unkontrollierten Studien werden zwei wichtige doppelblinde, zufällige, schein-ECT-kontrollierte Studien nicht berücksichtigt Studien:
Bagadia et al. (1983) fanden heraus, dass ein Verlauf von 6 echten ECTs plus Placebo (N = 20) einem Verlauf von 6 Schein-ECTs therapeutisch gleichkommt plus 600 mg / Tag Chlorpromazin (N = 18) bei einer Stichprobe von 38 Patienten, die die strengen forschungsdiagnostischen Kriterien für Schizophrenie. Diese Studie ist bemerkenswert für den Ausschluss von Patienten mit ausgeprägten affektiven Symptomen.
Brandon et al. (1985) fanden, dass ein Verlauf von 8 echten ECTs (N = 9) beim Absenken signifikant wirksamer ist als 8 Schein-ECTs (N = 8) Montgomery-Asherg-Schizophrenie-Skala-Scores in einer Stichprobe von 17 Patienten, bei denen nach dem PSE-basierten CATEGO eine Schizophrenie diagnostiziert wurde Programm.
Zusammen mit der von der FDA zitierten Sham-ECT-kontrollierten Studie von Taylor und Fleminger (1980) liefern diese Berichte starke wissenschaftliche Beweise für die Wirksamkeit der ECT bei Schizophrenie.
c. Ausschluss von Patienten mit Maniendiagnose.
Bei der Einnahme der Position (S. 36585), dass weitere wissenschaftliche Studien erforderlich sind, um die Wirksamkeit der EZT bei Manie zu belegen Die FDA stellt fest, dass ihr bereits die "gut konzipierte prospektive Studie" von J.G. Small et al (1988). Vielleicht, weil es die einzige kontrollierte Studie zu diesem Thema ist, hat die FDA anscheinend beschlossen, ihr nicht viel Gewicht zu verleihen. es ist jedoch notwendig, diese studie in eine perspektive zu stellen, die die tatsache einschließt, dass praktisch jedes lehrbuch auf ECT und jeder Kliniker, der Erfahrung mit ECT hat, ist sich einig, dass ECT bei Manie nicht weniger wirksam ist als bei Melancholie. Darüber hinaus muss die Studie von Small et al. (1988) auch im Kontext einer Reihe sorgfältig durchgeführter Untersuchungen betrachtet werden retrospektive Übersichtsstudien an sehr großen Patientenproben, die über viele Jahre behandelt wurden (McCabe, 1976; McCabe und Norris, 1977; Thomas und Reddy, 1982; Black, Winokur und Nasrallah, 1987), die überzeugende, wenn nicht sogar endgültige Beweise für eine erhebliche manikörperneutrale Wirkung von ECT liefern - tatsächlich gibt es keine widersprüchlichen Daten. In diesem Sinne wurde der Fall bereits von den meisten Experten als bewiesen angesehen, und es fehlte nur die "Formalität" der Bestätigung durch einen kontrollierten Versuch wie den von Small et al. (1988).
Es ist ferner bemerkenswert, dass die jüngste Chart-Review-Studie von Black, Winokur und Nasrallah (1987) durchgeführt wurde, die bei der Behandlung von Manie eine viel größere Wirksamkeit von ECT als Lithium zeigt Dieselbe Institution und dieselbe Methodik wie die Studie von Avery und Winokur (1976), die von der FDA so häufig zur Unterstützung der besseren Wirksamkeit von ECT als Antidepressiva angeführt wird Drogen. Darüber hinaus berichteten Avery und Winokur (1976), dass nur 49% der Depressiven, die eine ECT erhielten, eine "deutliche Verbesserung" zeigten. in der Erwägung, dass Black, Winokur und Nasrallah (1987) feststellten, dass 78% der Maniker, die eine ECT erhielten, diesen Grad erreichten von Verbesserung.
Alle diese Überlegungen legen den Schluss nahe, dass die FDA Manie als Hauptindikation für ECT in die vorgeschlagene Kennzeichnungspflicht aufnehmen sollte.
2. Die vorgeschlagene Kennzeichnungspflicht, dass der Einsatz von ECT von einseitiger zu bilateraler Platzierung übergehen soll, vom Puls bis zur Sinuswellenenergie und von der unterkritischen bis zur minimalen Energiemenge, die benötigt wird, um einen Anfall auszulösen Aktivität.
Das unglückliche Ergebnis dieser wohlgemeinten, aber antitherapeutischen Anforderung ist, dass alle Patienten zunächst eine rechtsunilaterale Kurzzeit-EKT erhalten müssen, die mit einer naheliegenden Dosierung verabreicht wird. Ignoriert man die elegante Studie von Sackeim et al. (1987), die schlüssig belegt, dass eine nur knapp über der Schwelle liegende unilaterale Kurzzeitpuls-EKT bei Depressionen keinen signifikanten therapeutischen Nutzen hat. Die Anforderung ignoriert auch die Tatsache, dass der einzige von 6 echten vs. Schein-ECT-Studien, die keinen Vorteil für eine echte ECT zeigten (Lambourn & Gill, 1978), verwendeten eine unilaterale Kurzpuls-ECT mit niedriger Dosis (10 J Energie) als "aktive" Behandlung.
Schließlich haben meine Kollegen und ich (Abrams, Swartz und Vedak, Arch. Gen. Psychiat., In der Presse, Kopie beigefügt) haben kürzlich gezeigt, dass eine hochdosierte (deutlich überhöhte) Kurzzeitpuls-rechts-einseitige EKT in ihrer therapeutischen Wirksamkeit gleich ist bilaterale ECT, im Gegensatz zu einer früheren Studie am selben Ort (Abrams et al., 1983), die eine konventionelle unilaterale ECT als viel weniger wirksam als bilaterale befand ECT.
Mit freundlichen Grüßen,
Richard Abrams, M.D.
Professor für Psychiatrie
STAATLICHE UNIVERSITÄT NEW YORK BEI STONY BROOK
MEDIZINSCHULE - ABTEILUNG FÜR PSYCHIATRIE
PO BOX 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFON: 516-444-2929
26. Oktober 1990
Dockets-Verwaltungszweig (HFA-305)
Food and Drug Administration
5600 Fishers Lane, Raum 4-62
Rockville, MD 20857
Ref: 21 CFR Part 882 Docket # 82P-0316
Herren:
Die von der FDA vorgeschlagene Neueinstufung von ECT-Geräten (Electroconvulsive Therapy) in die Klasse II ist lobenswert. Die Einschränkung bei der Kennzeichnung von Patienten mit "Major Depression with Melancholia" ist nach heutiger Praxis jedoch nicht mit der internationalen Erfahrung seit 1934 vereinbar. und zahlreiche neuere Expertenmeinungen, insbesondere die des Royal College of Psychiatrists in Großbritannien (1989) (1) und der American Psychiatric Association (1990) (2). Es steht auch nicht im Einklang mit den sich ändernden diagnostischen Schemata, die jetzt beginnen, schwere psychische Erkrankungen als unterschiedliche Manifestationen einer einzelnen endogenen Störung zu betrachten. In der vorgeschlagenen Regel und in der internen Arbeitsgruppe Überprüfung der Literatur zu ECT. 1982 bis 1988, vom 10. Juni 1988, versäumte die FDA, die wissenschaftliche Literatur vollständig zu berücksichtigen, versäumte es Verstehen Sie die Bedeutung der Studien und ignorieren Sie gut konzipierte Studien, von denen einige zitiert und ausgenommen.
Ich fordere die FDA nachdrücklich auf, zu erkennen, dass ECT-Geräte bei sachgemäßer Anwendung zur Auslösung von Anfällen in einer Reihe von Fällen wirksam sind Erkrankungen, die breiter sind als die in der Regel genannten: ECT ist wirksam bei körpereigenen psychiatrischen Erkrankungen, bei denen Psychosen auftreten kann auftreten. In dem vorliegenden Klassifizierungsschema (DSM-IIIR) schließen diese die Stimmungsstörungen ein (sind aber nicht darauf beschränkt) einer schweren Depression, einer bipolaren Störung (manische oder depressive oder gemischte Phasen) mit oder ohne Psychose (296.xx); und Schizophrenie, katatonischer Typ (295,2x). Da es sehr wahrscheinlich ist, dass diese Etiketten in den nächsten Jahren geändert werden (DSM-IV ist in Vorbereitung), eine Beschreibung der Für die EKT geeignete Populationen, in denen die Kennzeichnung dieser Produkte definiert ist, sollten so breit sein wie der vorherrschende Wirksamkeitsnachweis und Sicherheitszulassung.
Es ist oft schwierig, diese Diagnosen zu trennen, und viele Patienten weisen im Verlauf ihrer lebenslangen Krankheit eine Vielzahl von Syndromen auf. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten bei einer Aufnahme depressiv sind, bei einer zweiten psychotisch und depressiv und bei einer dritten manisch. Und diese Zustände können mit melancholischen Anzeichen und Symptomen verbunden sein oder auch nicht. Die Anwendung einer Behandlung auf die melancholische Phase einer Krankheit zu beschränken, als ob eine solche Phase einzigartig wäre, ist ein Irrtum und wird einer großen Anzahl von Patienten einen schlechten Dienst erweisen.
Andere haben die Vorzüge der ECT bei der Behandlung einer Vielzahl von depressiven Störungen, insbesondere psychotischer Depression, überzeugend dargelegt (3); bipolare Störung mit Manie (4); und Schizophrenie (5). Ihre Argumente haben die Task Force der American Psychiatric Association (2) und das Royal College of Psychiatrists (1) überzeugt. Es wäre für mich überflüssig, ihre überzeugenden Argumente zu wiederholen, wenn die Mitarbeiter der Agentur diese Argumente direkt lesen können.
Ich möchte drei Punkte in der empfohlenen Regel kommentieren: die Anwendung der EKT beim Katatonie-Syndrom, bei Manie und die Empfehlungen für eine Abfolge von Behandlungsparametern.
Katatonie: Als die konvulsive Therapie von Prof. Dr. Ladislas Meduna in Budapest im Jahr 1934 wurde es zum ersten Mal (und am erfolgreichsten) bei einem Patienten mit Katatonie eingesetzt. Als die ersten elektrischen Induktionen 1938 in Rom von den Professoren Ugo Cerletti und Luigi Bini ausgeführt wurden, handelte es sich um einen Patienten mit Katatonie. Katatonie ist ein ungewöhnliches psychiatrisches Syndrom, das jedoch bei Patienten mit Psychose auftritt (katatonisches Syndrom) Schizophrenie), bei Manie und Depression (6) und infolge von Erkrankungen wie Lupus erythematodes und Typhus (7). Katatonie wird auch als Manifestation einer toxischen Reaktion auf Antipsychotika angesehen - das Syndrom ist als malignes neuroleptisches Syndrom bekannt. Schließlich hat Katatonie eine Form, die als bösartige Katatonie bekannt ist, eine Erkrankung, die schnell tödlich verläuft. In jedem dieser Fälle hat sich ECT als lebensrettend erwiesen (8).
Beispielsweise wurden wir letztes Jahr in unserem Krankenhaus gerufen, um eine junge Frau mit Lupus erythematodes zu behandeln, die eine bösartige Form der Katatonie entwickelte. Sie war kachektisch, konnte weder stehen noch sich ernähren und hatte 25% ihres Körpergewichts verloren. Nachdem alle medizinischen Behandlungen fehlgeschlagen waren, wurde sie nach fünf Wochen erfolgreich und schnell mit ECT behandelt und war in einem Jahr gut nachuntersucht (9).
Ich erkenne an, dass die APA-Klassifizierungsschemata DSM-III und DSM-IIIR dieses Syndrom nur als eine Art von Schizophrenie anerkennen (295.2x). Trotzdem hat die ECT bei diesem Syndrom das Leben gerettet, und es ist wichtig, dass dieser Antrag kennzeichnungspflichtig ist (9).
Manie: Das Syndrom der Manie tritt in vielen Erscheinungsformen auf: Erregung und Überaktivität, Psychose, Psychose mit Melancholie und Delirium. Es wird oft als das Gegenteil von depressiver Stimmung angesehen. In der Anamnese der konvulsiven Therapie wurden gleichzeitig mit der Feststellung depressiver Zustände manische Zustände als für die ECT geeignet identifiziert. Die Entwicklung von Lithium und seine Verwendung mit Antipsychotika ersetzten die Verwendung von ECT für eine lange Zeit genug, um festzustellen, dass therapieresistente und schnell zyklische manische Patienten möglicherweise nicht darauf ansprechen Medikation. In solchen Fällen ist ECT lebensrettend. Nach unseren jüngsten Erfahrungen haben wir zwei Patienten mit manischem Delir behandelt, die seit 2 und 3 Jahren ununterbrochen im Krankenhaus waren. Darüber hinaus konnte eine stark manische Frau mit Sichelzellenkrankheit in ihrem zweiten Schwangerschaftsdrittel nicht mit Medikamenten behandelt werden. ECT war sehr erfolgreich (10).
Behandlungsparameter: Die von der FDA vorgeschlagene Vorschrift besagt, dass "die ECT-Anwendung von der unilateralen zur bilateralen Elektrodenplatzierung und von der Kurzpuls- zur Sinuswellenstimulation übergehen sollte unterkritisch für die Mindestmenge an Energie, die zur Auslösung von Anfallsaktivitäten benötigt wird. "Diese Empfehlung steht in keinerlei Widerspruch zur gegenwärtigen Praxis und zu den Empfehlungen der nationalen Aufgabe Kräfte (1, 2). Durch die Abgabe einer solchen Empfehlung beteiligt sich die FDA an der Ausübung der Medizin, eine Bestimmung, aus der die Behörde eindeutig hervorgeht.
Die Wahl der Elektrodenplatzierung richtet sich nach der Art des Syndroms, dem medizinischen Status, dem Erfordernis einer dringenden Reaktion sowie der individuellen Psychologie und Beschäftigung. Der APA-Bericht von 1990 empfiehlt nicht in allen Fällen die einseitige Platzierung als erste Wahl. Es wird auch keine bilaterale Platzierung als sekundäre Verwendung reserviert. Es sieht vor, dass jeder Fall individuell behandelt werden muss. In der klinischen Praxis wird bei Patienten mit gleichzeitig auftretenden medizinischen Erkrankungen, bei denen jede Narkoseexposition berücksichtigt werden muss, die bilaterale Elektrodenplatzierung eindeutig bevorzugt. Bei Patienten mit schwerer Selbstmordattacke oder schwerer Maniküre (insbesondere wenn Einschränkungen in Betracht gezogen werden) wird die bilaterale Platzierung bevorzugt. Bei stark katatonischen Patienten, insbesondere wenn sie stumm sind und eine Sondenernährung benötigen, wird die bilaterale Platzierung bevorzugt. Die Verwendung von unilateralen Elektrodenanordnungen mit der damit verbundenen 15% igen Ansprechversagensrate ist für diese Patienten eindeutig gefährlich (11).
Stimulationsströme bei unterschwelligen Energieniveaus sind mit fehlgeschlagenen oder unzureichenden Anfällen verbunden. Krampfanfälle, die bei geringen Energiedosen ausgelöst wurden, sind eindeutig weniger wirksam als solche mit Überschwellströme (12), insbesondere bei Kurzpulsströmen und unilateralen Elektrodenplatzierungen gebraucht (13). Jüngste Forschungsergebnisse führten dazu, dass die beiden nationalen Übersichten (1,2) darauf hinwiesen, dass mäßig überhöhte Schwellenströme Anfälle auslösen und die Anfallsdauer als Indikator für die Wirksamkeit der Behandlung überwachen. Vergleiche von US - Erfahrungen mit Kurzpulsströmen mit fester Dosis mit skandinavischen / deutschen Erfahrungen mit variable Dosis, modifizierte sinusförmige Ströme finden eine größere Anzahl von Behandlungsfehlern in der festen Dosis Methodik.
Da die Definition einer adäquaten Behandlung derzeit geprüft wird, ist die Verschreibung einer definierten Abfolge von Behandlungsparametern eindeutig verfrüht und für die medizinische Praxis nachteilig.
Ich empfehle der FDA, den Status von ECT-Geräten zu klären, und fordere die Behörde auf, die Klassifizierungs- und Kennzeichnungsanforderungen zu vereinfachen, indem diese Geräte der Klasse II zugeordnet werden. Die Kennzeichnung sollte im Einklang mit mehr als einem halben Jahrhundert Erfahrung und Forschung stehen und ein breiteres Spektrum von endogenen psychiatrischen Patienten umfassen Krankheiten, einschließlich der affektiven Krankheiten von schwerer Depression und Manie, katatonischer Schizophrenie und dem speziellen Syndrom der primären und sekundären Katatonie.
Die Behörde sollte sich jedoch nicht in die medizinische Praxis einmischen, indem sie versucht, die technischen Details der Elektrodenplatzierung, des Energieniveaus und des Verbrauchs zu definieren aktuelle Art und Dosis, wobei diese Details der ständigen Weiterentwicklung des Berufsstands und der Abweichung von der geltenden Praxis von der Rechtsprechung überlassen bleiben.
Ich bin seit 1945 zugelassener Arzt; 1952 in Neurologie, 1954 in Psychiatrie und 1953 in Psychoanalyse zertifiziert. Ich praktiziere seit 1952 ECT. seit 1954 wissenschaftlicher Mitarbeiter am ECT mit mehr als 200 Veröffentlichungen im Bereich der Krampftherapie; Herausgeber (mit Seymour Kety und James McGaugh) des Bandes Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); Autor des Lehrbuchs Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); und Chefredakteur der Convulsive Therapy, einer vierteljährlich erscheinenden wissenschaftlichen Zeitschrift von Raven Press, seit ihrer Gründung im Jahr 1985. Seit 1962 bin ich Professor für Psychiatrie an verschiedenen medizinischen Fakultäten.
Mit freundlichen Grüßen,
Max Fink, Professor für Psychiatrie
Zitate:
1. Royal College of Psychiatrists. Die praktische Anwendung der Elektrokrampftherapie (ECT). Gaskell, London, 30 S., 1989.
2. American Psychiatric Association. Die Praxis der ECT: Empfehlungen für die Behandlung. Schulung und Privilegierung. American Psychiatric Press, Washington, D. C., 1990.
3. Avery, D. und Lubrano, A.: Mit Imipramin und ECT behandelte Depression: Die DeCarolis-Studie wurde überdacht. Am. J. Psychiatry 136: 559 & ndash; 62, 1979.
Kantor, S.J. und Glassman, A.H.: Wahndepressionen: Naturgeschichte und Ansprechen auf die Behandlung. Br. J. Psychiatry 131: 351 & ndash; 60, 1977.
Kroessler, D.: Relative Wirksamkeitsraten für Therapien der Wahndepression. Convulsive Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J. G., Klapper, M. H., Small, I. F. und Kellams, J. J.: Uni-versus-bilaterale EKT bei der Behandlung von Manie. Convulsive Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H. A., Lee, C., Prohovnik, I. und Warmflash, V.: ECT bei behandlungsresistenter Manie. Im; C. Shagass et al. (Hrsg.): Biological Psychiatry 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. und Wolpert, E.A.: Intraktable manisch-depressive Psychose mit schnellem Radfahren bei einer 18-jährigen Frau, die erfolgreich mit einer Elektrokrampftherapie behandelt wurde. J.N.M.D. 175: 236 & ndash; 239, 1987.
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