Strattera Plus Stimulanzien zur Behandlung von ADHS
Wie Strattera und Stimulanzien können in Kombination verwendet werden, um die Dauer der Linderung von ADHS-Symptomen ohne unerträgliche Nebenwirkungen zu verlängern.
Atomoxetin und Stimulanzien in Kombination zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung: Vier Fallberichte
Thomas E. Brown - Abteilung für Psychiatrie, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
Thomas E. Braun. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychopharmakologie. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
ABSTRAKT
Es wurde gezeigt, dass sowohl Atomoxetin als auch Stimulanzien als Einzelwirkstoffe zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen wirksam sind. Allerdings sprechen die Symptome der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung bei einigen Patienten nicht angemessen auf die Ein-Wirkstoff-Behandlung mit an Es wird vermutet, dass diese Medikamente die dopainergen und noradrenergen Netzwerke durch alternative Mechanismen in unterschiedlicher Weise beeinflussen Verhältnisse. Es werden vier Fälle vorgestellt, um zu veranschaulichen, wie Atomoxetin und Stimulanzien in Kombination zur Verlängerung wirksam eingesetzt werden können Dauer der Symptomlinderung ohne unerträgliche Nebenwirkungen oder zur Linderung einer größeren Bandbreite von Symptomen als bei beiden Wirkstoffen allein. Diese kombinierte Pharmakotherapie scheint bei einigen Patienten, die auf eine Monotherapie nicht ausreichend ansprechen, jedoch wirksam zu sein Da es praktisch keine Forschung gibt, um die Sicherheit und Wirksamkeit solcher Strategien festzustellen, ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich erforderlich.
EINFÜHRUNG
Atomoxetin (ATX), ein spezifischer noradrenerger Wiederaufnahmehemmer, der von der US - amerikanischen Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) zugelassen wurde November 2002 ist das erste neue Medikament zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit - Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zugelassen viele Jahre. In klinischen Studien mit 3.264 Kindern und 471 Erwachsenen (D. Michelson, persönliche Mitteilung, 15. September 2003). Es wurde gezeigt, dass ATX als Monotherapie zur Behandlung von ADHS sicher und wirksam ist.
Diese neue Verbindung unterscheidet sich deutlich von Stimulanzien, dem seit langem etablierten Hauptpfeiler für die Behandlung von ADHS. Es hat ein minimales Missbrauchsrisiko gezeigt und ist kein Schedule-II-Agent. Daher kann es mit Nachfüllungen verschrieben und von Ärzten in Proben verteilt werden. Im Gegensatz zu den Stimulanzien, die hauptsächlich auf das Dopamin (DA) -System des Gehirns einwirken, übt ATX seine Wirkung hauptsächlich über das noradrenerge System des Gehirns aus.
Es gibt Hinweise darauf, dass sowohl das Noradrenalin (NE) als auch das DA-System eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie von ADHS spielen (Pliszka 2001). Es scheint, dass kognitive Managementsysteme des Gehirns entweder durch eine mangelnde Verfügbarkeit von DA und / oder NE in Synapsen oder durch eine übermäßige synaptische Freisetzung von DA und / oder NE gestört werden können (Arnsten 2001). Dort Abteilung für Psychiatrie, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. Es besteht Einigkeit darüber, dass DA und NE bei ADHS von zentraler Bedeutung sind (Biederman und Spencer 1999), jedoch von relativer Bedeutung Zwei Katecholamine, insbesondere ADHS-Subtypen oder in besonderen Fällen mit oder ohne spezifische Begleiterkrankungen, waren bisher nicht bekannt etabliert.
Obwohl die Stimulanzien Methylphenidat (MPH) und Amphetamin die Wiederaufnahme von NE und DA an ihren jeweiligen Transportern blockieren, ist die Der primäre Wirkmechanismus dieser bei ADHS weit verbreiteten Stimulanzien ist das dopaminerge System des Gehirns (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Bis ATX waren die primären noradrenergen Medikamente zur Behandlung von ADHS die trizyklischen Antidepressiva. Es hat sich gezeigt, dass diese Wirkstoffe bei der Behandlung von ADHS wirksam sind, aber das Risiko unerwünschter kardiovaskulärer Wirkungen hat viele Kliniker veranlasst, den Diebstahl zu vermeiden. Die Analyse der trizyklischen Antidepressivum-Reaktionsprofile legt nahe, dass sich diese Wirkstoffe konsistenter verbessern Verhaltenssymptome von ADHS) als kognitive Funktionen, gemessen in neuropsychologischen Tests (Biederman und Spencer 1999). Im Gegensatz dazu zeigte ATX kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und war sowohl bei unaufmerksamen als auch bei hyperaktiv-impulsiven Symptomen von ADHS wirksam (Michelson et al. 2001). 2002, 2003), obwohl die relative Wirksamkeit von ATX und Stimulanzien auf die beiden Symptomensätze noch nicht nachgewiesen wurde.
Der Wirkungsmechanismus von ATX ist spezifischer als der von trizyklischen Antidepressiva. Es hemmt die Wiederaufnahme durch den präsynaptischen NE - Transporter bei minimaler Affinität zu anderen noradrenergen Transportern oder Rezeptoren (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Dieses Affinitätsmuster könnte darauf hindeuten, dass sein therapeutischer Nutzen ausschließlich aus der Wirkung auf noradrenerge Schaltkreise resultiert, aber der Prozess ist möglicherweise nicht so einfach. Präklinische Arbeiten von Bymaster et al. (2002) und Lanau et al. (1997) legen nahe, dass noradrenerge Wirkstoffe wie ATX zusätzlich zu ihrer bekannten Wirkung auf noradrenerge Rezeptoren indirekt, aber stark auf das DA-System einwirken können. Es kann sein, dass sowohl Stimulanzien als auch ATX sowohl dopaminerge als auch noradrenerge Schaltkreise im Gehirn beeinflussen, wenn auch in unterschiedlichen Verhältnissen oder Sequenzen.
Angesichts der Komplexität von ADHS und der Wirkmechanismen von Wirkstoffen, die zur Behandlung der Störung eingesetzt werden, ist es wahrscheinlich, dass ADHS auftritt Symptome einiger Patienten mit einem Verhältnis von noradrenergen zu dopaminergen Interventionen besser als zu Ein weiterer. Für viele Patienten sind ATX oder Stimulanzien als einzelne Wirkstoffe zur Linderung von ADHS-Symptomen recht wirksam, einige leiden jedoch darunter Bei ADHS-Störungen treten nach wie vor erhebliche problematische Symptome auf, wenn sie entweder mit einem Stimulans oder mit ATX behandelt werden allein.
In Fällen, in denen die von einem einzelnen Wirkstoff erhaltene Reaktion unzureichend ist, kann die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, ATX und Stimulanzien in Kombination zu verwenden. Diese kombinierte Behandlungsstrategie ähnelt der von Gammon und Brown (1993) berichteten Kombination von MPH mit Fluoxetin, obwohl sich diese Studie ausschließlich auf ADHS mit komorbiden Symptomen konzentrierte. Dieser Bericht befasst sich mit der alleinigen Behandlung der Kernsymptome von ADHS sowie mit den häufiger auftretenden Fällen von ADHS, die durch verschiedene komorbide Symptome kompliziert werden (Brown 2000).
Die folgenden Fallberichte beschreiben Patienten mit einer sorgfältig diagnostizierten ADHS, die auf die Behandlung mit einem Stimulans oder ATX als Einzelwirkstoff nicht angemessen ansprachen. In einigen Fällen wurde ATX zu einem bestehenden Regime eines Stimulans hinzugefügt; in anderen Fällen wurde einem ATX-Regime ein Stimulans zugesetzt. Jede kurze Vignette beschreibt die problematischen Symptome, das versuchte Regime und die Reaktion des Patienten. Mögliche Indikationen für eine solche kombinierte Behandlung werden beschrieben und die Risiken und Vorteile solcher Behandlungsstrategien werden erörtert.
ATX ZU STIMULANTS HINZUFÜGEN
Einige Patienten mit ADHS erhalten eine robuste Reaktion von Stimulanzien auf die meisten ihrer ADHS-Symptome oder für den größten Teil des Tages, aber nicht für die gesamte Bandbreite der beeinträchtigenden Symptome oder die gesamte Zeitspanne erforderlich.
Fall ich
Bei Jimmy, einem 8-jährigen Jungen in der zweiten Klasse, wurde im Kindergarten ADHS-kombinierter Typ diagnostiziert. Ihm ging es den ganzen Schultag über gut mit OROS® MPH 27 mg morgens um 7 Uhr, aber diese Dosis ließ nach 16.00 Uhr, der Junge bleibt für die folgenden 5 Stunden unruhig, gereizt und heftig oppositionell bis zu seiner Bettzeit. Während dieser Zeit konnte sich Jimmy nicht auf die Hausaufgaben konzentrieren und war häufig mit Spielkameraden und Familienmitgliedern in feindliche Interaktionen verwickelt. Er war auch jeden Morgen ungefähr eine Stunde lang sehr gereizt und oppositionell, bis sein OROS MPH in Kraft getreten war. Darüber hinaus hatte Jimmy chronische Schwierigkeiten beim Einschlafen, ein langjähriges Problem, das seine Einnahme von Stimulanzien vorwegnahm. Dosen von 2,5, 5 und 7,5 mg MPH mit sofortiger Freisetzung (MPH-IR) wurden um 15:30 Uhr versucht. zur Ergänzung der Morgendosis von OROS MPH. Die 2,5- und 5-mg-Dosen waren unwirksam; Die 7,5-mg-Dosis nach der Schule war hilfreich, um Jimmys Gereiztheit und oppositionelles Verhalten nach der Schule und am Abend zu lindern. Dieses Regime musste jedoch abgebrochen werden, da Jimmy nachmittags und abends einen stark verminderten Appetit hatte, ein ernstes Problem für diesen Jungen, der untergewichtig war. 15:30 Uhr Dosis verschlimmerte auch seine chronische Schwierigkeit beim Einschlafen. Clonidin 0,1 mg 1/2 Tablette q 15:30 Uhr und 1 tab hs war hilfreich bei der Linderung der nachmittäglichen Reizbarkeit und der Schwierigkeit, nicht einzuschlafen, aber half nicht seiner eingeschränkten Konzentration bei den Hausaufgaben oder den ernsten Problemen mit der Morgenroutine, die für das Ganze sehr stressig waren Haushalt.
Clonidin wurde abgesetzt und ein Versuch mit ATX 18 mg Qam wurde begonnen, während die OROS MPH fortgesetzt wurde. Jimmys Schlafprobleme besserten sich innerhalb weniger Tage merklich. Seine Reizbarkeit und Opposition besserten sich leicht innerhalb weniger Tage und signifikant innerhalb der nächsten 3 Wochen, nachdem die ATX-Dosis am Ende der ersten Woche auf 36 mg erhöht worden war. Darüber hinaus berichteten die Eltern nach 3 Wochen, dass Jimmy im Allgemeinen weniger gereizt war Erwachen und viel kooperativer mit Morgenroutinen, sogar in der Stunde vor seinem OROS MPH in Kraft getreten. Der Patient hat dieses OROS MPH- und ATX-Regime 4 Monate lang mit anhaltendem Nutzen und ohne nachteilige Auswirkungen fortgesetzt. Abends ist der Appetit immer noch etwas problematisch, aber viel weniger als während der Behandlung mit einer Nachmittagsdosis MPH-IR.
Dieser Fall unterstreicht die Nützlichkeit von ATX zur Linderung von Einschlafschwierigkeiten und zur Verbesserung der Opposition Verhalten am späten Nachmittag, am frühen Abend und am Morgen, wenn die OROS MPH entweder abgenutzt oder noch nicht abgenommen hat bewirken. Es war nicht klar, ob ATX tagsüber die positiven Auswirkungen des MPH verstärkte, es wurden jedoch keine negativen Auswirkungen gemeldet. Die Vorteile von ATX wurden ohne die Nebenwirkungen erzielt, die mit den Versuchen mit MPH-IR nach der Schule einhergingen.
Fall 2
Bei Jennifer, einer 17-jährigen High-School-Juniorin, wurde in der neunten Klasse ADFID, ein überwiegend unaufmerksamer Typ, diagnostiziert. Sie wurde anfänglich mit Adderall-XR® 20 mg behandelt, das 6:30 Uhr morgens verabreicht wurde, als sie in die Schule ging. Adderall-XR deckte nur bis ca. 16.30 Uhr ab, was für Tage ausreichte, an denen die Hausaufgaben relativ leicht waren und unmittelbar nach der Schule erledigt werden konnten.
Zu Beginn ihres Juniorjahres baten Jennifer und ihre Eltern um Medikamentenanpassungen, die die Berichterstattung bis in den Abend hinein verlängern würden. Wegen einer Teilzeitbeschäftigung nach der Schule musste Jennifer abends ihre Hausaufgaben machen. Außerdem fuhr sie jetzt selbst zur und von der Schule, zu und von ihrem Job und zu anderen Aktivitäten. Nachdem sie einen kleinen Autounfall hatte, weil sie unaufmerksam war, beschlossen Jennifer und ihre Eltern, dass dies der Fall sein würde Für sie ist es wichtig, abends Medikamente einzunehmen, um ihr bei den Hausaufgaben zu helfen und ihre Aufmerksamkeit zu verbessern, wenn Fahren.
Die Morgendosis von Jennifer wurde bei 20 mg Adderall-XR gehalten und 10 mg Adderall-IR wurden um 15:30 Uhr zugegeben. Dies versorgte Jennifer bis ca. 22 Uhr mit Berichterstattung, aber dadurch fühlte sie sich spät extrem unruhig und ängstlich Nachmittag. Diese nachteiligen Wirkungen wurden durch Reduzieren der Dosis von Adderall-IR auf 5 mg nicht gemildert. Darüber hinaus bot die niedrigere Dosis von JR Jennifer am Abend nicht genügend Symptomkontrolle für die Hausaufgaben, so dass sie ihren Job nach der Schule kündigen musste.
Als ATX verfügbar wurde, wurde Jennifer 1 Woche lang mit ATX 18 mg Qam gleichzeitig mit der bestehenden Therapie mit Adderall-XR 20 mg Qam gestartet. Nach ein paar Tagen, in denen sie sich bei dieser Kombination schläfrig fühlte, berichtete sie über keine weiteren nachteiligen Auswirkungen und über eine leichte Verbesserung ihrer Fähigkeit, abends Hausaufgaben zu erledigen. Der ATX wurde auf 40 mg qam erhöht. Sie verspürte 2 Tage Schläfrigkeit bei dieser erhöhten Dosis, die sich jedoch am dritten Tag auflöste.
In den nächsten drei Wochen fühlte sich Jennifer den ganzen Tag über ruhiger, konzentrierter und aufmerksamer, bis in den Abend hinein bis zum Zubettgehen. Jennifer und ihre Eltern berichten seit 5 Monaten über den ganzen Tag und Abend über eine gute Kontrolle ihrer ADHS-Symptome, ohne dass Nebenwirkungen gemeldet wurden.
Jennifer war in der Lage, die morgens verabreichte Adderall-XR zu tolerieren und davon zu profitieren, aber sie reagierte nicht gut, wenn am Nachmittag eine zweite Dosis Adderall verabreicht wurde. Die Kombination von Adderall-XR mit Adderall-IR schien bis zum späten Nachmittag einen akkumulierten Pegel zu erzeugen, der ihre ausgeprägte Unruhe verursachte und Angst Die Kombination von Adderall-XR mit ATX ermöglichte eine bessere Linderung der ADHS-Symptome über den Tag und bis in den Nachmittag hinein Abend. Während dieser Zeit fühlte sich Jennifer weder ängstlich noch unruhig und war in der Lage, während der Schule gute Leistungen zu erbringen, abends ihre Hausaufgaben zu erledigen und ihren Job nach der Schule wieder aufzunehmen. Sie berichtete auch, dass sie sich beim Autofahren am Abend konzentrierter fühlte, wenn zu erwarten war, dass das Stimulans an Wirksamkeit eingebüßt hätte. Erweiterte Dauer der Medikamentenabdeckung, insbesondere für Abende und Wochenenden, für Fahrer mit ADHS kann bieten einen wichtigen Schutz vor erhöhten Sicherheitsrisiken, die für Fahrer mit dieser Störung gemeldet wurden (Barkley et al. 2002).
STIMULANTS HINZUGEFÜGT ATX
Einige Patienten mit ADHS erhalten ein positives Ansprechen auf die Behandlung mit ATX allein, leiden jedoch weiterhin unter zusätzlichen, äußerst problematischen Beeinträchtigungen.
Fall 3
Bei Frank, einem 14-jährigen Neuntklässler, wurde in der siebten Klasse ADHS-kombinierter Typ diagnostiziert. Zu dieser Zeit wurde er an MPH erprobt, reagierte jedoch nicht gut auf Dosen von 10 oder 15 mg. Als die Dosis auf 20 mg erhöht wurde, zeigte sich eine deutliche Besserung der Symptome von Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität / Impulsivität, aber er lehnte es ab, fortzufahren, weil diese höhere Dosis zu einem starken Abstumpfen des Affekts führte Anorexie. Anschließend wurde er an gemischten Salzen von Amphetamin und an OROS MPH versucht. Bei all diesen Stimulanzien verursachte die Dosis, die erforderlich war, um die ADHS-Symptome signifikant zu lindern, dieselben unerträglichen Nebenwirkungen.
Frank wurde dann auf Nortriptylin (NT) bis zu 80 mg hs versucht. Bei diesem Regime wurden seine hyperaktiven und impulsiven Symptome deutlich gelindert, aber seine Unaufmerksamkeitssymptome waren weiterhin problematisch. und er mochte das Regime nicht, weil es ihm das Gefühl gab, dass er sein "Funkeln" verloren hatte, ein weniger schwerwiegendes Stumpfe Wirkung als auf Stimulanzien, aber immer noch unangenehm genug, um ihn zu zögern, die zu nehmen Medikation. Über 2 Jahre hatte er mehrere Episoden, in denen er seine Behandlung mit NT unterbrach, um Nebenwirkungen zu vermeiden frustriert von abnehmenden Noten und Verhaltensproblemen und dann unglücklicherweise wieder Behandlung auf dem NT Regime.
Frank bat um eine ATX-Testversion, sobald diese verfügbar war. Sein NT wurde abgesetzt, und er erhielt 1 Woche lang 25 mg Qam, wonach die Dosis auf 50 mg und 1 Woche später auf 80 mg Qam erhöht wurde. Nach geringfügigen Magen-Darm-Beschwerden und einer gewissen Schläfrigkeit in der ersten Woche wurden keine nachteiligen Wirkungen berichtet. Frank meldete zunächst keinen Nutzen, bemerkte aber nach 3 Wochen, dass er sich den ganzen Tag ruhiger fühlte. Seine Eltern und Lehrer berichteten über ein verbessertes Verhalten im Laufe des Tages, aber sie und Frank stellten fest, dass er weiterhin große Schwierigkeiten hatte, die Konzentration für akademische Aufgaben aufrechtzuerhalten.
In Woche 6 wurde Franks ATX 80 mg Qam-Schema in 40 mg Bid aufgeteilt und dann mit OROS MPH 18 mg Qam ergänzt. Er berichtete, dass dies seine Fähigkeit, sich an das, was er gelesen hatte, zu erinnern und sich auf seine Schulaufgaben zu konzentrieren, ein wenig verbesserte. Auf seinen Wunsch wurde die Dosis mit dem ATX-40-mg-Gebot auf OROS MPH 27 mg qam erhöht. Frank hat dieses Regime 4 Monate lang ohne nachteilige Auswirkungen fortgesetzt.
Er berichtet, dass er sich bei diesem Regime "wie mein normales Ich" fühlt und dass sich seine Noten in allen Fächern verbessert haben. Franks zeitweise Unterbrechung seiner Behandlung mit NT zeigt ein wichtiges Problem, das häufig auftritt, insbesondere bei jugendlichen Patienten. Unangenehme Nebenwirkungen wie ein Abstumpfen des Affekts können die Therapietreue erheblich beeinträchtigen, selbst wenn das Regime die Zielsymptome erheblich verbessert. Die Kombination von ATX und OROS MPH linderte dieses Problem, das Franks Behandlung völlig zu stören drohte. Diese kombinierte Therapie, die in Zusammenarbeit mit Frank entwickelt wurde, führte auch zu einer besseren Kontrolle des breiteren Symptomspektrums, auf das sich die Behandlung konzentriert.
Fall 4
Bei dem sechsjährigen George wurde nach 3 Monaten im Ganztageskindergarten eine ADHS-kombinierte Typ- und oppositionelle Widerstandsstörung diagnostiziert. Sein Lehrer beklagte sich darüber, dass George sich weigerte, den Anweisungen zu folgen, und nicht in der Lage war, die Aufmerksamkeit auf die Aufgaben zu richten. Georges Eltern berichteten, dass er über mehrere Jahre hinweg zu Hause zunehmend oppositioneller geworden war, so dass sie keinen Babysitter mehr dazu bringen konnten, ein zweites Mal zurückzukehren. Er kämpfte oft mit Kindern aus der Nachbarschaft und war argumentativ und respektlos gegenüber seinen Eltern und anderen Erwachsenen. Die Eltern berichteten auch, dass George seit seiner frühen Kindheit chronische Schwierigkeiten beim Einschlafen hatte. Trotz ihrer Bemühungen, ihn zu beruhigen, konnte er sich erst zwischen 22:00 und 23:30 Uhr schlafen legen.
George wurde auf ATX 18 mg Qam gestartet. Anfangs klagte er über Bauchschmerzen, die aber innerhalb weniger Tage verschwanden. Die Dosis wurde nach 1 Woche auf 36 mg qam erhöht. Nach zwei Wochen berichteten die Eltern, dass sich George abends leichter beruhigt hatte und einschlief ohne große Schwierigkeiten um 20:30 Uhr Sie bemerkten auch Verbesserungen bei der Einhaltung der Morgenroutinen und beim Aussteigen Schule. Nach 3 Wochen berichtete die Lehrerin, dass George kooperativer bei der Befolgung der Anweisungen war und eine bessere Einstellung hatte mit anderen Kindern, merkte aber an, dass er immer noch große Schwierigkeiten hatte, die Aufmerksamkeit auf Geschichten, Spiel oder Lesen zu lenken Übungen.
Da die empfohlene ATX-Dosierungsgrenze für Georges Gewicht erreicht worden war, wurde dem ATX-Regime ein Versuch mit Adderall-XR 5 mg Qam hinzugefügt. Dies verbesserte Georges Verhalten weiter und erhöhte seine Fähigkeit, die Aufmerksamkeit in der Schule aufrechtzuerhalten, aber es verursachte auch erhöhte Schwierigkeiten beim Einschlafen. Die ATX-Dosis wurde dann aufgeteilt, so dass George 18 mg ATX mit der morgendlichen Dosis des Stimulans und 18 mg ATX zum Abendessen erhielt. Dies stellte die Verbesserung des Schlafes wieder her. George hat diese Therapie 3 Monate lang fortgesetzt, mit einer deutlichen Verbesserung zu Hause und in der Schule und ohne nachteilige Auswirkungen. ATX wurde als erste Intervention für George ausgewählt, da es die Möglichkeit bot, seine schweren Schlafprobleme zu lösen sowie sein sehr problematisches oppositionelles Verhalten und seine Unaufmerksamkeit bei der Verwendung eines einzigen Agenten mit relativ gleichmäßiger Abdeckung im gesamten Tag.
ATX war für George recht hilfreich, aber die Berichte des Lehrers über anhaltende Unaufmerksamkeitssymptome, die das Lehnen beeinträchtigten, zeigten, dass weitere Interventionen erforderlich waren. Eine höhere ATX-Dosis wurde nicht ausprobiert, da eine Dosis-Wirkungs-Studie von ATX (Michelson et al. 2001) zeigten keinen zusätzlichen Nutzen für Dosen über 1,2 mg / kg / Tag. Zu diesem Zeitpunkt wurde die Kombination von ATX und Stimulans jeden Morgen ausprobiert. Durch die Aufteilung der ATX-Dosis konnten die Vorteile des Stimulans erhalten und gleichzeitig der Schlaf verbessert werden.
RISIKEN DER KOMBINATION VON STIMULANTS MIT ATX
Stimulanzien und ATX wurden umfangreichen klinischen Tests unterzogen, die die Sicherheit und Wirksamkeit ihrer Verwendung als Einzelwirkstoffe zur Behandlung von ADHS belegen. In den letzten 30 Jahren hat sich eine enorme Menge an Forschung und klinischer Erfahrung mit Stimulanzien angesammelt. Das meiste davon betraf Grundschulkinder, aber es gibt eine beträchtliche Anzahl von Forschungsarbeiten zu Stimulanzien bei Jugendlichen und auch bei Erwachsenen. Greenhill et al. (1999) haben Studien zusammengefasst, an denen 5.899 Personen teilnahmen, die nachgewiesen haben, dass Stimulanzien für die Behandlung von ADHS sicher und wirksam sind. ATX wurde in der breiteren Population von Patienten, die außerhalb der Schutzbeschränkungen klinischer Studien behandelt wurden, noch nicht lange getestet erwies sich in klinischen Studien mit mehr als 3.700 Probanden als sicher und wirksam. Dies war eine viel größere Probe als für andere nicht stimulierende Medikamente, für die versucht wurde ADHS. Der wesentliche Nachweis der Sicherheit und Wirksamkeit von ATX und Stimulanzien als Einzelwirkstoffe belegt jedoch nicht zufriedenstellend die Sicherheit und den Nutzen der gemeinsamen Anwendung dieser Wirkstoffe.
Die in diesen Fällen beschriebene Kombination von Stimulanzien mit ATX war bisher sehr hilfreich bei der Linderung der ADHS-Symptome von Patienten ohne erkennbare nachteilige Auswirkungen. Derzeit gibt es jedoch praktisch keine Forschungsdaten, die die Sicherheit und Wirksamkeit solcher kombinierter Behandlungen belegen. Der Hersteller von ATX hat berichtet, dass Tests der kombinierten Verabreichung von MPH und ATX nicht zu Ergebnissen geführt haben erhöhter Blutdruck, aber nicht viel mehr wurde über die Verwendung dieser beiden Medikamente veröffentlicht zusammen.
Wenn mehr als zwei Medikamente zusammen angewendet werden, erhöht sich das Potenzial für Nebenwirkungen weiter. Wir hatten einen 18-jährigen Schüler, bei dem eine Kombination von drei Medikamenten signifikante, wenn auch vorübergehende Nebenwirkungen hervorrief. Die schweren ADHS-Symptome und die mittelschwere Dysthymie dieses Studenten sprachen nur teilweise auf eine einjährige Behandlung mit OROS MPH 72 mg Qam mit Fluoxetin 20 mg Qam an. Als seine anhaltenden Schwierigkeiten mit Unaufmerksamkeitssymptomen seinen Schulabschluss gefährdeten; ATX 80 mg wurde zu dem bestehenden Regime hinzugefügt. Nachdem dieses Regime 6 Wochen lang gut funktioniert hatte, wurde mit dem Absinken begonnen, um das Fluoxetin abzusetzen. Bevor die Verjüngung abgeschlossen war, berichtete der Junge über eine akute Episode von Kopfschmerzen und Schwindel in der Schule. Die Schulschwester stellte fest, dass sein Blutdruck 149/100 mm Hg betrug. Die vorherige Basislinie betrug konstant 110/70 mm Hg. Alle Medikamente wurden bis zu seinem Absetzen abgesetzt Der Druck wurde für 2 Wochen wieder stabilisiert. Zu diesem Zeitpunkt wurde ATX neu gestartet, gefolgt vom OROS MPH pro Woche später. Die hypertensive Episode ist offenbar auf die Auswirkungen des Fluoxetins auf den Metabolismus des ATX zurückzuführen. Dies ist ein Beleg für die Warnung der Hersteller von ATX, dass Vorsicht geboten ist, wenn gleichzeitig mit ATX starke CYP2D6-Hemmer wie Fluoxetin verwendet werden. Die Kombination von ATX und OROS MPH war hilfreich und wurde von diesem Patienten gut vertragen, nachdem das Fluoxetin vollständig ausgewaschen war, ein Schritt, der vor der Zugabe des ATX hätte durchgeführt werden müssen.
Mangelnde systematische Forschung zur Anwendung von ADHL-Medikamenten in Kombination ist ein Beispiel für ein breiteres Problem in der Psychopharmakologie, insbesondere in der psychopharmakologischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Die Praxis, Medikamente in Kombination zu verwenden, ist zunehmend verbreitet. Safer et al. (2003) haben kürzlich die klinische Forschungs- und Praxisliteratur von 1996 bis 2002 überprüft, um die Häufigkeit von begleitenden Psychotropika für Jugendliche zu bewerten. Sie berichteten von 1997 bis 1998 Fast 25% der Besuche in der Repräsentationsarztpraxis für Jugendliche, in denen ein Stimulanzienrezept geschrieben wurde, waren auch mit der gleichzeitigen Einnahme von Psychopharmaka verbunden Medikation. Dies war eine Verfünffachung gegenüber 1993-1994. Erhöhte Sätze für die Verwendung alternativer Medikamentenkombinationen zur Behandlung anderer psychiatrischer Störungen in Es wurde auch festgestellt, dass Kinder in der Regel aggressives Verhalten, Schlaflosigkeit, Tics, Depressionen oder bipolare Erkrankungen behandeln Störung. Offensichtlich nimmt die kombinierte Pharmakotherapie mit Kindern zu, obwohl keine ausreichenden Untersuchungen zur Sicherheit solcher Kombinationen vorliegen.
Einige fragen sich vielleicht, warum Kliniker eine kombinierte medikamentöse Behandlung anwenden, bevor diese in kontrollierten Studien vollständig evaluiert wurde. In der Regel ist die Begründung, dass offensichtliche Risiken für einen bestimmten Patienten deutlich weniger schädlich erscheinen als die wahrscheinlichen Risiken wenn eine solche Behandlung nicht durchgeführt wird und ein erheblicher Nutzen für einen Patienten besteht, der erheblich leidet Beeinträchtigung. Das Hauptproblem bei diesem Ansatz ist der Mangel an ausreichender Forschung, um Schätzungen möglicher Risiken und Vorteile bei der Verwendung von kombinierten Medikamenten zu leiten. Ähnliche Unsicherheiten bestehen in vielen Bereichen der Medizin.
Die in diesem Bericht beschriebenen Fälle spiegeln verschiedene Probleme wider, die nicht lebensbedrohlich waren, aber das Lernen, die schulischen Leistungen und die Familie erheblich beeinträchtigten Leben und / oder soziale Beziehungen dieser Patienten in einer Weise, die sich erheblich negativ auf die Funktionsweise und Lebensqualität der Kinder und ihrer Kinder auswirkt Familien. Jedes davon profitiert von der Behandlung mit einem einzelnen Wirkstoff, jedoch von signifikanten ADHS-Symptomen oder verwandten Beeinträchtigungen beharrte auf dem Monotherapie-Regime In diesen Fällen waren weder Eltern noch Kliniker mit einer quixotischen Suche beschäftigt Perfektion; Diese Kinder und Familien litten signifikant an Symptomen, die durch die Behandlung mit einem einzigen Wirkstoff nur unzureichend gelindert wurden.
In solchen Fällen müssen Kliniker mögliche Vorteile und Risiken einer eingeschränkten Akzeptanz sorgfältig abwägen Vorteile der 1-mm-Monotherapie im Vergleich zu den potenziellen Risiken und Vorteilen der kombinierten Anwendung Agenten. Wie Greenhill (2002) bemerkte: "Der einzelne Arzt muss bei der Behandlung eines einzelnen Patienten wichtige Entscheidungen treffen, oft ohne eine maßgebliche Antwort oder Anweisung aus der Forschungsliteratur. "Greenhill fügte hinzu, dass selbst wenn relevante Forschungsliteratur verfügbar ist, es liefert "gemittelte Gruppendaten zur Bewertung der Arzneimittelwirkungen, wobei möglicherweise wichtige Untergruppenunterschiede im Ansprechen auf die Behandlung fehlen" (Kapitel 9, pp. 19-20). Die Aufgabe des Klinikers besteht darin, die Behandlungsinterventionen auf der Grundlage des Verständnisses der relevanten Wissenschaft und des sensiblen Verständnisses des jeweiligen Patienten maßzuschneidern.
In den vier hier vorgestellten Fällen; Die Kombination von ATX mit Stimulanzien war anscheinend sicher und effektiv. Bisher haben wir in 21 anderen Fällen ähnliche Ergebnisse ohne nennenswerte nachteilige Auswirkungen erhalten. Solche anekdotischen Berichte reichen jedoch insbesondere über kurze Zeiträume nicht aus, um die Sicherheit zu gewährleisten Ausreichende Forschung und Entscheidungen zur Verwendung dieser Kombination aus ATX und Stimulanzien sollten von Fall zu Fall getroffen werden Offenlegung der begrenzten Forschungsgrundlage, die dem Patienten oder den Eltern zur Verfügung gestellt wird, und laufende Überwachung auf Wirksamkeit und Möglichkeit nachteilige Wirkungen.
HINWEIS: Diese Studie wurde hier mit freundlicher Genehmigung von Thomas E. gedruckt. Brown, Ph. D.
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